Cefaléia, crise convulsiva e injúria renal aguda em paciente jovem do sexo feminino

 

Apresentado na Sessão Anatomoclínica do XXVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia, Maceió, 2016

 

Título de chamada : Cefaléia, crise convulsiva e injúria renal aguda em paciente jovem do sexo feminino.

 

Relator : Dr. Flavio Teles de Farias Filho

                 Professor Adjunto, Universidade Federal de Alagoas

 

IDENTIFICAÇÃO: Sexo feminino, 16 anos,  branca,  solteira, estudante, natural de Maceió e procedente de Pilar (AL).

 

PRIMEIRA INTERNAÇÃO:

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Sete dias antes da admissão iniciou cefaléia pulsátil, com predomínio em nuca, associada a náuseas, piorando no dia em que procurou o hospital.  Na sala de emergência apresentou episódio único de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com liberação esfincteriana.

 

ANTECEDENTES :

Aproximadamente 30 dias antes da  admissão  foi  ao cardiologista por edema, iniciado em membros inferiores e que ascendeu até raiz de coxa e parede abdominal. Na época diagnosticado hipertensão arterial, sendo prescrita apenas furosemida e rosuvastatina, por dislipidemia. Negava DM, alergias, cirurgias, outras internações ou epidemiologia para esquistossomose (banho de rio).  Sem história familiar para Nefropatia, HAS, DM ou doenças reumáticas.

 

REVISÃO POR SISTEMAS:

Negava outras queixas.

 

EXAME FÍSICO: 

Na sala de emergência estava em Glasgow 8, em isocoria, com nuca livre, sem déficits motores. Pressão arterial 230 x 130 mmHg, taquipneica, com extertores crepitantes bibasais, abdome plano, fláscido, RHA +. Edema de membros inferiores ++/4. Sem outras alterações. Realizada IOT e transferência para UTI.

 

EXAMES COMPLEMENTARES :

Hb = 9,3 g/dl, VCM=88 e CHCM=34, Leucócitos = 20.900 sem DE, Plaquetas = 415.000.

Na + = 137 meq/l, K= 3,6 meq/l, Ureia = 31mg/dl, Creatinina = 1,8 mg/dl, EAS: D = 1020, pH = 6,0, hematúria + e proteinúria +++, 5 leucócitos e 7 hemácias/campo. Proteinúria de 24h = 9,3 g. Albumina = 2,4 g/dl, Colesterol 250 mg/dl, Triglicerídeos 230 mg/dl.

Tomografia de crânio (sem contraste) : sem alterações.

US – Rins de dimensões normais e sem alteração de ecogenicidade.

Sorologias para HBV, HCV e HIV negativas, VDRL negativo.

ASLO, FAN, Anti DNA, Anti SM, ANCA  negativos. Fator reumatóide normal. Teste de Coombs negativo. Antigoagulante lúpico e anticardiolipina normais. Anti GBM negativo, ausência de crioglobulinas.  C3 = 71 (79-152), C4 E CH50 normais. Eletroforese de proteínas plasmáticas e urinárias normais. PPF negativo.

 

 

EVOLUÇÃO DA INTERNAÇÃO:

Indicada pulsoterapia com Metilprednisolona. Obteve alta da UTI 48 h após admissão, sem alterações neurológicas e as crises convulsivas foram atribuídas à encefalopatia hipertensiva.

Alta hospitalar após 10 dias da admissão com Prednisona 60 mg, Furosemida 40 mg 2x,  Losartan 50 mg e Atenolol 50 mg e Rosuvastatina 20 mg, com bom contole pressórico, apenas +/4 de edema de membros inferiores e Creatinina = 0,95 mg/dl. Indicada Biópsia  renal ambulatorial, que foi realizada três semanas após a alta.

 

SEGUNDA INTERNAÇÃO:

Internou apresentando febre, edema de membros inferiores e queda do estado geral. Sem tosse, sintomas urinários ou gastrointestinais ou outras queixas. Paciente seguia em acompanhamento ambulatorial há mais ou menos 2 anos sem grandes intercorrências no período. No entanto, já no segundo mês de ciclofosfamida havia sido observada a presença de linfonodomegalia inguinal esquerda, dolorosa, que melhorou após uso de levofloxacina por 7 dias. Na época apresentava uma leucocitose em torno de 11.000, sem desvio a esquerda, que persistiu por alguns meses, mesmo em dose baixa de prednisona.  Nesse momento apresentava Creatinina = 0,84 mg/dl e Proteinúria de 24 h = 880 mg  (permaneceu em 2 g até sexta dose de ciclofosfosfamida). Vinha em uso irregular de Micofenolato sódico 360 mg 3x ao dia e Prednisona em doses que variavam entre 10 e 30 mg.

 

EXAME FÍSICO: Lúcida, eupneica, PA = 110 x 70, FC = 95, edema em membros inferiores +/4. Presença de adenomegalias cervicais e placas esbranquiçadas em amígdalas. Sem outras alterações.  Iniciado Amoxacilina com Clavulanato após coleta de hemo e urocultura.

 

EXAMES LABORATORIAIS E EVOLUÇÃO :

Hb = 11,1 g/dl, Leuócitos = 18.900 (bastões=6%;Segmentados=67%); plaquetas:303.000

EAS: 80 hemácias, proteínas ++;  > 100 leucócitos/campo e urocultura negativa.  Proteinúria de 24 h = 3,5 g. VHS = 120; Ureia = 35 mg/dl, Creatinina = 1,32 mg/dl . FAN, Anti DNA, Anti SM negativos, C3, C4 e CH50 normais .

Permaneceu com febre, leucocitose e PCR elevado após 3 dias de internada, sendo trocado antibiótico para Piperacilina + Tazobactam.

Houve piora progressiva da função renal com Creatinina = 4,4 mg/dl, ganho de 3 kg de edema e novo descontrole pressórico, sendo introduzido furosemida e amlodipina. No 11° dia de internação recebeu pulso com Solumedrol 1g. Sorologia para CMV negativa (IgM e IgG). Sorologia para Mononucleose IgM e IgG positivas.

Apresentou melhora clínica, obtendo alta no 20° dia de internação, mas com Creatinina = 3 mg/dl, sendo realizada uma nova biópsia renal.

 

Questões orientadoras :

  • Quais suas hipóteses diagnosticas para o quadro renal desta paciente ?
  • Como interpretar os eventos descritos na 2ª internação ?