Síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda em garimpeiro do oeste paraense

Relatores: Drs. Giordano Floripe Ginani e Juliano Sacramento Mundim

Médicos Assistentes do Serviço de Nefrologia do Hospital Regional do Araguaia – Redenção/PA

Identificação:

Sexo masculino, 36 anos, masculino, solteiro, garimpeiro, natural de Porto Nacional/TO e procedente de Itaituba/PA.

História da Doença Atual:

Há 2 meses da admissão iniciou de modo súbito quadro de edema em membros inferiores, simétrico, ascendente, diário, piorando ao longo do dia, mas sem resolução com o repouso e que chegou a acometer o abdômen, com  plenitude pós-prandial e ortopnéia . Relata ainda urina espumosa, mas sem alteração da cor ou volume. Procurou assistência na zona rural e foi verificado, além do edema, elevação da pressão arterial (relata que nunca havia verificado essa alteração). Naquele momento, verificou diminuição do volume urinário.  Por todos estes  motivos,  foi encaminhado para avaliação médica em unidade hospitalar. Negava febre, artralgia, alterações cutâneas, acidentes ou uso de medicamentos.

Há  45 dias da admissão, ao ser avaliado na unidade hospitalar de referência regional, por colega nefrologista, foi verificado quadro de anasarca, hipertensão arterial e oligúria. Os exames admissionais naquele serviço mostravam derrame pleural bilateral, USG  com ascite moderada, rins e vias urinárias sem sinais de obstrução ou cronicidade,  creatinina  7,0mg/dL, com hipoalbuminemia e exame de urina com proteinúria sem hematúria. Com base nos antecedentes e nesta apresentação dramática o paciente foi submetido a hemodiálise de urgência e feita pulsoterapia empírica com metilprednisolona (1g/dia, por 3 dias), após o que observou-se recuperação parcial da função renal, sendo suspensa a diálise. O paciente chegou a nosso serviço com este histórico, em uso de prednisona 1mg/kg (60mg) e anti-hipertensivos associados a diurético por via oral. Estava com fáscies cushingóide, ainda com hipertensão.

Antecedentes:

Paciente natural do Tocantins (mas residente na região sul do Pará) estava por motivo de trabalho em Itaituba no oeste paraense (trabalhando como garimpeiro). Previamente a condição atual, não possuía comorbidades. Desconhece doenças na família. Relata histórico de doenças sexualmente transmissíveis ( blenorragia e uso esporádico de penicilina benzatina e azitromicina após episódios de intercursos sexuais sem uso de preservativo masculino). Relata  diversos episódios prévios de malária com tratamentos repetidos, negando episódio recente (nos últimos 12 meses). Nega uso de medicamentos; etilismo leve a moderado; tabagismo de +/-40 a-m (2 maços/dia, desde os 14 anos). Nega uso de drogas ilícitas. Nega cirurgias prévias, acidentes ofídicos, ferimentos por arma de fogo ou hemotransfusão.

Exame Físico:

Afebril, Peso : 59,3kg, bom estado geral, fácies cushingóide, corado, hidratado, anictérico, sem linfadenomegalia. Orofaringe: dentes em regular estado de preservação, sem alterações. Respiratório : MV +  simétrico, sem ruídos adventícios. Ap. cardiovascular : PA 150/90 mmHg FC 90 bpm, bulhas rítmicas e sem sopros. Abdomen :  plano, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias . MMII: edema 1/4+ simétrico, sem empastamento de panturrilhas, sem sinais flogísticos.

Exames complementares (admissão no Hosp. Regional) :

Hb: 10,5, leucócitos totais: 7100 cél/mm3 (Linf: 42% – 2982 cél/mm3), plaquetas: 119 mil/mm3, Retic: 0,9%, INR: 1,0, TTPa: 33´´ (controle 38´´) ,  DHL: 274 U/L (135-214), Saturação de Ferro: 25,0%, Ferritina: 590 ng/mL, Uréia: 49 mg/dL, Creatinina: 2,1 mg/dL, K: 4,0 mEq/L Na: 143 mEq/L, Glicemia de jejum: 83mg%, TGO: 24,  TGP: 20. Proteínas totais: 5,3g/dL, Albumina: 2,0g/dL, Globulinas: 3,3g/dL. Exame de urina :  Pt3+/Hem: 5 p/campo, Proteinúria de 24h: 15g . Imunologia: Anti-HIV: negativo; Anti- HCV: negativo; Anti- HBs: Reagente (>1000); Anti-HBc total: positivo; HBsAg: negativo; Anti-HIV 1&2 negativos, VDRL negativo, FAN: não reagente, C3: 100 mg/dL (VN 90 a 180 mg/dL), C4: 15 mg/dL (10 a 40 mg/dL),  ANCA-C: negativo, ANCA-P negativo.

USG de abdomen: hepato-esplenomegalia leve, rins com tamanhos normais e discreto aumento de ecogenicidade.

Conduta: diante do quadro exposto foi mantida a medicação, otimizado o controle pressórico e realizada biópsia renal para esclarecimento diagnóstico.

Questões orientadoras :

  • Na sua opinião, quais os possíveis diagnósticos histológicos deste caso ?
  • A lesão glomerular teria alguma relação etiológica com a atividade profissional do paciente ?
  • Conforme sua hipótese diagnóstica, qual a estratégia terapêutica neste caso ?