Caso 20: Síndrome nefrótica em paciente com hepatopatia crônica e hipertensão portal (Prévia)

J.H.S., 34 anos, sexo masculino, branco, comerciante, natural de Recife (interior de Alagoas), em São Paulo há 16 anos.

História da Moléstia Atual: 
Paciente era previamente hígido até há 6 meses, quando apresentou edema de membros inferiores e ascite importante. Apresentou várias passagens em Pronto-Socorro de outros serviços, sendo realizadas paracenteses de alívio, sempre com recorrência do quadro. Passou a apresentar também urina espumosa e hipertensão arterial sistêmica. Negava hematúria macroscópica ou diminuição do volume urinário. Foi encaminhado ao Serviço de Nefrologia para investigação diagnóstica.

Antecedentes:
Refere ser ex-tabagista (1 maço/dia durante 18 anos), tendo interrompido este hábito há 2 anos; etilista social (2 cervejas nos finais de semana). Pai e 2 irmãos falecidos com doença no fígado (sic) e “barriga dágua”, 2 irmãos sadios.

Exame físico:
Bom estado geral; acianótico; anictérico; hipocorado +; hidratado. PA: 190 x 130 mmHg, FC 72, afebril

  • Aparelho circulatório: pulsos periféricos palpáveis; bulhas normofonéticas, dois tempos, sem sopros.
  • Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares bilaterais diminuídos em bases; sem ruídos adventícios.
  • Aparelho digestivo: abdomen distendido, ascítico; sem sinais de circulação colateral; palpação de visceromegalias prejudicada pela ascite; manobra do rechaço positiva em loja esplênica.
  • Extremidades: edema de membros inferiores ++.

Exames complementares:

  • Hemograma: Hb:10g/dl Leucócitos: 4910 (Seg: 71% – Linf: 19% – Eosin: 5% – Monoc:3%) Plaq: 116.000. Coagulograma: T.P.: 15seg (INR: 1,4) T.T.P.A: 29Seg (R:0,97) Fator V: 99% (normal) Bioquímica: Uréia: 61mg/dl, Creatinina: 1,1mg/dl, Sódio: 138mEq/L, Potássio: 4,4mEq/L, Cálcio: 8,5mg/dl, Fósforo: 4,5mg/dl, Bilirrubina direta/indireta: 0,1/0,4mg/dl, TGO: 31, TGP: 21, Fosfatase Alcalina: 112 (normal), Gama GT: 43 (normal), Colesterol Total: 372mg/dl, HDL: 55, LDL: 211, Triglicérides: 231; Eletroforese de Proteínas Séricas: Albumina: 2,24 Alfa-1: 0,31 Alfa-2: 0,62 Beta: 0,93 Gama: 0,99; VHS: 83mm/h, C3: 193, C4: 29, FAN: neg Sorologia de HIV, Hepatite B e C: negativas.

  • Urina I: pH: 5,5 Dens:1030 Prot: >1g/L Hemácias: >100/campo Leucócitos: 3/campo; Proteinúria de 24h: 10,5g

  • Parasitológico de Fezes: 4 amostras negativas para ovos de S.mansoni

  • US de Abdomen: Sinais de hepatopatia crônica, fígado com aspecto macronodular e aumento do seu lobo esquerdo; esplenomegalia, sinais de hipertensão portal com veia porta: 13mm; presença de ascite volumosa. Rins de tamanho e ecotextura normais.

  • Endoscopia Digestiva Alta: Presença de varizes esofágicas incipientes.

Evolução:
Foram introduzidos antihipertensivos e diuréticos, com melhor controle da pressão arterial e diminuição significativa da ascite, permitindo a realização da biópsia renal.

DISCUSSÃO E DIAGNÓSTICO:

MICROSCOPIA ÓPTICA

O exame histológico mostra cortical renal com sete glomérulos. Todos têm o mesmo aspecto caracterizado pela proliferação difusa de células mesangiais, com expansão da matriz, com início de lobulação. A impregnação pela prata revela desdobramento da membrana basal glomerular, conferindo às alças capilares um aspecto de “duplo contorno”.

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O interstício apresenta discretos focos de fibrose, em meio aos quais há túbulos atróficos. A maior parte dos túbulos têm o epitélio preservado, com membrana basal íntegra e delgada.

Foram representadas uma artéria interlobular e duas arteríolas, sem alterações.

Diagnóstico:
Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa Tipo I (Depósitos sub-endoteliais).

Exame de Imunofluorescência:

Fragmento renal representado pela cortical com cinco glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais e sub-endoteliais difusos de Ig M (++/+++) e fator C3 do complemento (+++/+++).

Conclusão diagnóstica: Os achados de imunofluorescência, juntamente com o quadro histológico e os dados clínicos, são compatíveis com o diagnóstico de Glomerulopatia Esquistossomótica.

DISCUSSÃO:

Como pudemos notar, o resultado da biópsia renal foi de uma glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I, com IF positiva para IgM e C3. Temos a informar que, alguns dias após a inserção deste caso clinico na Internet, dois exames copro-parasitológicos foram positivos para ovos de Schistossoma mansoni. A abordagem de um paciente com hipertensão portal e esquistossomose, que se apresenta com síndrome nefrótica e hematúria deve incluir, necessariamente, um diagnóstico diferencial com glomerulopatias primárias, uma vez que, eventualmente, esta parasitose pode estar associada de modo fortuito a outras doenças glomerulares.

Glomerulonefrite Membranosa: É uma das glomerulopatias primárias mais comuns, geralmente ocorre em faixas etárias mais elevadas, não sendo usual a presença de hematúria intensa; a hipertensão arterial pode ocorer em 40% dos casos. Esta lesão foi descrita em algumas séries de pacientes nefróticos com esquistossomose (Queiroz et al), entretanto nunca foi reproduzida experimentalmente em animais infectados com S. mansoni, o que faz sugerir que a glomerulonefrite membranosa não tenha relação causal com a parasitose.

Nefropatia da IgA: Pode ser primária ou secundária, manifesta-se de diversas formas, como hematúria assintomática, proteinúria não-nefrótica, síndrome nefrótica ou GN rapidamente progressiva. É conhecida sua associação com hepatopatias crônicas, onde costuma se apresentar apenas com hematúria assintomática, sem proteinúria nefrótica ou perda da função renal. Em nosso meio, é rara a imunofluorescência para IgA em pacientes com esquistossomose que se submeteram à biópsia renal.

Amiloidose Renal: Pode ser devido principalmente à depósitos de proteínas AL (forma primária) ou de proteinas AA (forma secundária), geralmente em associação com doenças hematológicas ou inflamatórias crônicas. A amiloidose se apresenta habitualmente com proteinúria maciça e sem hematúria. Em séries africanas (Barsoum), foi descrita em até 36% dos casos de glomerulopatias associadas à esquistossomose, porém estes dados não foram confirmados pelos pesquisadores nacionais, sendo um achado bastante raro no Brasil (Sadigursky e Andrade).

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal: É a glomerulopatia primária mais comum em adultos no nosso meio, apresentando-se com proteinúria maciça, hematúria, sendo comum também o achado de hipertensão arterial sistêmica. Foi descrita em associação com a esquistossomose (2a lesão glomerular mais freqüente ?), sendo as alterações histológicas nesses casos semelhantes à GESF primária. Tem sido proposto que a esquistossomose poderia causar uma lesão esclerosante segmentar e focal por efeito citopático direto contra as células glomerulares, tal como se atribui atualmente ao HIV. De qualquer forma, até o presente momento, não existe nenhuma evidência convincente da relação causal entre esquistossomose e GESF.

Glomerulonefrite Menbranoproliferativa: Essa é a histologia mais freqüente em pacientes com proteinúria sintomática e que são portadores de esquistossomose hepatoesplênica. Nesta lesão encontra-se habitualmente expansão da matriz com proliferação mesangial e espessamento e desdobramento da membrana basal, sendo muito freqüente o aspecto lobulado das alças capilares. Os antígenos do S. mansoni são encontrados no mesângio, em depósitos subendoteliais, subepiteliais e em células epiteliais (Nussenzveig et al.). Esta forma histológica geralmente se acompanha de hipocomplementemia, que pode ser flutuante, é habitual a ocorrência de proteinúria nefrótica, hematúria microscópica e tendência a disfunção renal.

Alguns relatos da literatura apontam para a possibilidade da associação de glomerulonefrite proliferativa mesangial com as forma hepatointestinal da esquistossomose (Abensur et al), porém estudos de larga escala serão necessários para comprovar esta vinculação.

O tratamento da GNMP da esquistossomose é incerto, pois não foi comprovado que a erradicação do parasita melhore a evolução da nefropatia. Nos casos de GNMP idiopática, pode-se tentar anti-proteinúricos e inibidores plaquetários, porém os resultados são imprecisos.

Bibliografia:

1. Abensur H, Nussenzveig I, Saldanha LB et al. Nephrotic syndrome associated with hepato-intestinal schistosomiasis. Rev Inst Med Trop S Paulo 1992; 34: 273-276

2. Barsoum RS: Schistosomal glomerulopathies. Kidney International 1993; 44: 1-12

3. Queiroz FP, Brito E, Martinelli R, et al.Nephrotic syndrome in patients with Schistosoma mansoni infection. Am J Trop Med Hyg 1973; 22: 622-628

4. Sadigursky M, Andrade ZA: Esquistossomose e amiloidose renal. Rev Inst Med Trop São Paulo 1978; 20: 67-69.

5. Nussenzveig I, De Brito T, et al.: Human Schistosoma mansoni-associated glomerulopathy in Brazil. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 4-7.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite membranosa15,71
Glomerulonefrite membranoproliferativa42,14
Nefropatia da IgA16,43
Amiloidose renal12,86
Glomeruloesclerose segmentar e focal12,86

Total:   140

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