Caso 22: Paciente com hematúria, proteinúria e hipocomplementemia (Prévia)

O.H.K.R, masculino, 30 anos, branco, comerciário, natural e procedente de São Paulo.

História da Moléstia Atual: 
Há 2 anos o paciente apresentou quadro de dispnéia aos pequenos esforços e edema de membros inferiores após episódio de infecção de vias aéreas superiores. Na época realizou vários exames de imagem (cintilografia cardíaca, ecocardiograma), tendo recebido o diagnóstico de miocardiopatia dilatada secundária a “miocardite viral”. Após 6 meses foi reinternado por quadro de dispnéia aos pequenos esforços e anasarca, sendo então identificado naquele momento que o paciente apresentava uréia de 94mg/dl, creatinina de 2,6 mg/dl, albumina sérica de 3,0 g/dl, exame de urina com mais de 100 hemácias por campo e proteínúria maior que 1,0 g/l; referia urina espumosa e negava hematúria macroscópica. Foi então encaminhado ao ambulatório do Serviço de Nefrologia.

Antecedentes:
Aos 15 anos de idade foi detectada hematúria microscópica assintomática, investigada no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, sem elucidação diagnóstica. Aos 18 anos constatado hipertensão arterial; na época, persistia a hematúria microscópica e a função renal era normal. Nega diabetes, uso de drogas ilícitas e hemotransfusão. Fazia uso de digoxina, furosemida e nifedipina, negando uso de qualquer outro medicamento. Não apresentava antecedente familiar de nefropatias ou de outras doenças hereditárias.

Exame físico:

Bom estado geral, consciente e orientado, descorado +, eupneico, afebril, com edema de MMII +++, peso = 90 Kg, PA = 170 x 100mmHg, FC= 88.

  • Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

  • Aparelho Respiratório: Murmúrio vesicular normal em ambos hemitórax, sem ruídos adventícios.

  • Abdomen: Depressível, indolor a palpação, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos normoativos.

  • Extremidades: Edema de membros inferiores ++.

Exames complementares:

  • Hb 9,6 g/dL, Ht 29,4%, leucócitos 4800/mm3 com diferencial normal, Plaquetas 240.000/mm3; VHS 30 mm; Glicemia 86 mg/dL; Uréia 94 mg/dL, Creatinina 3,0 mg/dL; Colesterol total 210 mg/dL; Triglicerídeos 162 mg/dL; AST 26 u/L, ALT 29 u/L; Na 135 mEq/L, K 5,5 mEq/L; P 4,8 mg/dL; Ca(iônico) 4 mg/dL; Proteínas totais 6,3 g/ dL (Albumina 2,7 g/dL; alfa1 0,4 g/dL, alfa2 0,7 g/dL, beta 0,6 g/dL, gamaglobulina 1,7 g/dL – ausência de paraproteínas)

  • Exame de Urina: pH 6,5; densidade 1010; glicose negativa; proteínas >1,0 g/L, eritrócitos 80 por campo, leucócitos 5 p/campo, cilindros hialinos ++, dismorfismo eritrocitário moderado; proteinúria de 24 horas: 9,5 g; clearance de creatinina 32 ml/min

  • C3 27 mg/dL (Valor de Referência-VR: 90 a 180); C4 31 mg/dL (VR: 15 a 40); C1q 22 mg/dL (VR: 10 a 25); C2 78% (VR: > 70%); Fator B do complemento <5 mg/dL (VR: 12-53); CH50 40 u (VR: 150-250); Fator Reumatóide negativo; FAN negativo; ANCA negativo; crioglobulinas negativas; HbsAg negativo, anti-HCV negativo, HIV positivo (Elisa e Western Blot); sorologia para doença de Chagas: negativa

  • Ecocardiograma: Aumento de câmaras esquerdas, hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo, insuficiência mitral discreta, sinais indiretos de hipertensão pulmonar, derrame pericárdico discreto. Fração de Ejeção: 44%, volume diastólico final de VE: 190 mm3.

  • Eletrocardiograma: Ritmo cardíaco sinusal, sobrecarga de ventrículo esquerdo

  • Ultrassonografia renal: Rim direito 9,5 cm, rim esquerdo 10,0 cm – ambos com ecogenicidade pouco aumentada, espessura da córtex de 1,7 cm

Microscopia Óptica

O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos. Todos apresentam espessamento difuso das alças capilares, com duplicações segmentares da membrana basal e presença de depósitos intra- membranosos eosinofílicos. Observa-se ainda discreta proliferação de células mesangiais, com expansão da matriz.

O interstício está dissociado por fibrose focal, comprometendo cerca de 50% do compartimento. Nestas regiões, os túbulos estão atróficos.

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Foram representadas uma artéria interlobular e quatro arteríolas. Os vasos estão normais.

Imunofluorescência:
Fragmento de cortical renal com sete glomérulos. Observam-se depósitos granulares de fator C3 do complemento (3+/3+), distribuídos sobre a membrana basal dos capilares glomerulares.

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Conclusão diagnóstica: Glomerulonefrite Membrano-proliferativa tipo II.(Doença do Depósito Denso).

DISCUSSÃO:

O resultado da biósia renal do presente caso revelou o diagnóstico que foi escolhido pela maioria dos colegas, qual seja o da glomerulonefrite membranoproliferativa (tipo II) idiopática. Também chamada de Doença do Depósito Denso (DDD). Esta entidade foi descrita pela primeira vez em 1963 por Berger and Galle. Sua principal característica morfológica é a presença de depósitos eletrodensos no interior da membrana basal das alças glomerulares, da cápsula de Bowman e da membrana basal tubular. Apesar de todas as tentativas de elucidação da natureza destes depósitos, sua composição química permanece uma incógnita.

Nas várias séries publicadas de pacientes com glomerulonefrite membranoproliferativa, a DDD responde por aproximadamente 15% dos casos; esta lesão acomete principalmente crianças e adultos jovens, não havendo predileção por sexo.

A patogênese da DDD ainda permanece desconhecida. Desde sua descrição inicial sabemos que ocorre hipocomplentemia às custas de ativação da via alternativa, o que explica os baixos valores de C3, do fator B, e da atividade hemolítica do soro (CH50), ao lado de valores normais de C1q, C2 e C4. Admite-se nesta situação, a presença no soro dos pacientes, do fator nefrítico de C3 (C3Nef), que é um auto-anticorpo que se liga à C3-convertase. Desta forma, o C3Nef age como estabilizador desta enzima e a protege das proteínas inibitórias, determinando a degradação contínua de C3 em seus componentes ativos e a queda do seu nível sérico. Este tipo de ativação do C3 é semelhante ao que ocorre na deficiência do fator H, que é uma proteína inibitória da C3-convertase. No modelo experimental de deficiência de fator H em porcos, é também descrita a glomerulonefrite membranoproliferativa, com depósitos densos nas membranas basais.

A apresentação clínica da DDD é similar à descrita na GNMP tipo I. A apresentação inicial ocorre como síndrome nefrítica em 30% dos casos e como síndrome nefrótica em aproximadamente 50%. Caso a síndrome nefrótica não se apresente inicialmente, deverá surgir em algum momento da doença em quase 85% dos casos; a hematúria microscópica é praticamente uma ocorrência universal. A única diferença histopatológica com a GNMP tipo I é a presença de um material eletrodenso no interior da membrana basal observado tipicamente à microscopia eletrônica. A coloração pelo tricrômico de Masson também pode sugerir o diagnóstico de DDD, pela maior intensidade da cor verde nas membranas basais glomerulares e tubulares (o chamado efeito “light green”).

Aproximadamente 50% dos pacientes evoluem para insuficiência renal crônica terminal em períodos de tempo variáveis, situando-se em média ao redor de 15 anos. Todas as tentativas propostas para o tratamento da DDD têm sido desalentadoras e não há nenhuma evidência de que esquemas agressivos de imunossupressão sejam válidos. Na forma de apresentação de glomerulonefrite rapidamente progressiva, com crescentes celulares, sugere-se o uso de metil-prednisolona sob forma de pulsoterapia endovenosa, em associação à ciclofosfamida, na tentativa de reverter o processo inflamatório agudo e retardar a perda da função renal. No entanto, a eficácia deste tratamento tampouco foi comprovada em estudos prospectivos de larga escala.

Bibliografia

1. Jansen JH, Harboe M, Horvig T: In Situ Complement Activation in Porcine Membranoproliferative Glomerulonephritis Type II. Kidney Int 53: 331-349, 1998.

2. Hegasy GA, Manuelian T, Hogasen K, Jansen JH: The Molecular Basis for Hereditary Porcine Membranoprolierative Glomerulonephritis Type II: Point Mutations in the Factor H Coding Sequence Block Protein Secretion. Am J Pathol 161: 2027-2034, 2002.

3. Bennet WM, Fasset KG, Walker RG, Fairley KF, Kincaid-Smith P: Mesangiocapillary Glomerulonephritis Type II (DDD): Clinical Features of Progressive Disease. Am J Kidney Dis 13 (6): 469-476, 1989.

4. Cameron JS, Turner DR, Heaton J, Willians DG, Hicks J: Idiopathic Mesangiocappilary Glomerulonephritis: Comparison of Type I and II in Children and Adults and Long Term Prognosis. Am J Med 74: 175-192, 1983.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Doença de Alport0,38
GESF colapsante do HIV13,91
Nefropatia da IgA11,28
Glomerulonefrite fibrilar1,50
Glomerulonefrite membranoproliferativa72,93

Total:   266 

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