Caso 24: Síndrome pulmão-rim em paciente jovem do sexo masculino (Prévia)

J.S.O., 29 anos, sexo masculino, casado, metalúrgico, natural e procedente de São Paulo.

História da Moléstia Atual: 
Há aproximadamente 25 dias relata sensação febril diária, tosse seca, coriza nasal e mal estar geral, com mialgias e astenia. Procurou atendimento médico e foi receitado medicação sintomática, porém não obteve melhora. Há 15 dias, além da persistência do quadro respiratório, passou a apresentar oligúria, escurecimento da urina e edema, inicialmente periorbitário, com posterior progressão para membros e região escrotal. Na última semana esteve internado em outro hospital onde foi feita hipótese diagnóstica de pneumonia (sic) e iniciado tratamento com antibioticoterapia sistêmica. Constatou-se também anemia e alteração da função renal, motivo pelo qual foi trazido ao Pronto Socorro do HCFMUSP.

Antecedentes:
Nega antecedentes patológicos, nega uso prolongado de medicamentos. Refere epistaxe ocasional, que nunca motivou atendimento médico. Mãe hipertensa, tem quatro irmãos vivos e saudáveis. Nega tabagismo ou etilismo.

Exame físico:

  • Estado geral regular, consciente e orientado, sem déficit motor, descorado ++, edema facial ++, edema de MMII ++, taquipneico, pulsos simétricos e de amplitude normal, sem adenomegalias, orofaringe hiperemiada.

  • PA = 150 x 100 mmHg, FC = 108 bpm, T = 38.5oC, FR = 36 irm

  • Aparelho cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sopro sistólico ++ pancardíaco, estase jugular + a 45o

  • Aparelho respiratório: estertores crepitantes até o 1/3 médio, bilateralmente, sat. O2 em ar ambiente = 89 %

  • Abdômen: flácido, indolor à palpação, borda hepática a 3cm do rebordo costal direito

  • Extremidades: sem sinais de trombose venosa profunda

Exames complementares:

  • Glicose 86 mg/dL, Na 127 mEq/L, K 5,8 mEq/L, Uréia 296 mg/dL, Creatinina 8,6 mg/dL, Fósforo 6,4 mg/dL, Cálcio 9,0 mg/dL, Hb 7,2 g/dL, Ht 22,6 %, leucócitos 23350 (86% Seg, 1% bastões, 11% linfócitos, eosin 1,0%), plaquetas 632000

  • Urina tipo I: pH 5,0, densidade 1015, leucócitos 20 p/campo, hemácias >100 p/campo, proteínas >1g/L; proteinúria de 24 hs (vol. 300 ml) = 0,8 g

  • Coagulograma normal, eletroforese de proteínas normal

  • RX de tórax: infiltrado difuso, mais pronunciado à direita, sinais de congestão pulmonar perihilar bilateral.

  • Ecocardiograma transesofágico: ausência de vegetações e de trombos intracavitários

  • USG renal: rins tópicos, de tamanho preservado (RD=12,5cm; RE=13,5cm), relação córticomedular normal e discreta hiperecogenicidade bilateral.

Evolução:
O paciente foi submetido à hemodiálise, evoluindo com melhora parcial dos sintomas respiratórios e persistência do infiltrado interstício-alveolar após as sessões de HD. Saiu da UTI para a enfermaria da Nefrologia para prosseguimento da investigação diagnóstica, recebendo antibioticoterapia empírica após coleta de culturas, com abrangência para foco pulmonar nosocomial (estava internado em outro serviço há uma semana). Não houve resposta adequada à esta medida, uma vez que persistiram os picos febris, a imagem radiológica e a hipoxemia. No 2o dia de admissão na Enfermaria apresentou piora da dispnéia, tosse e hemoptise, evoluindo em franca insuficiência respiratória. Foi entubado e submetido à ventilação mecânica. Outros exames foram realizados, incluindo a biópsia renal percutânea.

Microscopia Óptica

O exame histológico mostra cortical renal com dez glomérulos. Oito deles apresentam proliferação extra-capilar, com formação de crescentes de natureza celular e fibro-celular que ocupam o Espaço de Bowman e comprimem os tufos. Três glomérulos mostram ruptura segmentar de alças capilares, com extravasamento de fibrina (figura 1). Em certo campo, há formação de granuloma ao redor de glomérulo,cuja estrutura está em grande parte destruída (figura 2). O interstício apresenta focos de infiltrado linfo-histiocitário e faixas de fibrose. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.

Foram representadas uma artéria interlobular e quatro arteríolas. Os vasos estão normais.

figura 1

figura 1

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figura 2

Diagnóstico: Glomerulonefrite Crescêntica Necrotizante.

Imunofluorescência

Fragmento de tecido renal representado pela cortical com cinco glomérulos, uma artéria interlobular e duas arteríolas.

Observam-se depósitos granulares de fator C3 do complemento (2+/3+) sobre alças de capilares glomerulares, com distribuição segmentar e focal. Há também depósitos de fibrina (+/3+) na túnica íntima de uma arteríola.

Diagnóstico: Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune

Conclusão diagnóstica: Os achados à microscopia óptica e imunofluorescência são compatíveis com Vasculite Granulomatosa de Wegener.

DISCUSSÃO:

Conforme a opinião da maioria dos colegas, o desenrolar deste caso chama a atenção para o diagnóstico diferencial de duas patologias que podem ocasionar a chamada síndrome pulmão-rim, a Granulomatose de Wegener e a Doença de Goodpasture, sendo a primeira destas o diagnóstico do nosso paciente. Foi possível chegar à essa conclusão pela biópsia renal demonstrada, pela presença de positividade para o cANCA padrão pontilhado fino, clínica de afecção de vias aéreas superiores (epistaxe) e conforme demonstrado, TC de tórax com múltiplas imagens nodulares, além do infiltrado em vidro despolido sugestivo de hemorragia alveolar.

A combinação de hemorragia pulmonar e glomerulonefrite foi descrita pela primeira vez por Goodpasture em 1919. O termo síndrome de Goodpasture foi adotado em 1958, para definir um grupo de pacientes com características clínicas similares, sendo o papel patogênico do anticorpo anti-membrana basal glomerular provado em apenas alguns destes casos cerca de uma década após. Ficou claro que uma série de mecanismos patogenéticos distintos podem ocasionar esta síndrome clínica. Atualmente, é mais adequado o emprego da expressão síndrome pulmão-rim, definindo a combinação de hemorragia pulmonar difusa e glomerulonefrite como manifestação de apresentação de uma doença multissistêmica autoimune. Algumas séries sugerem que 60 a 70% dos casos são atribuíveis a doenças ANCA relacionadas (Wegener / Poliangeíte microscópica) e 20% associadas à presença do anticorpo anti-membrana basal, podendo em casos isolados resultar de complicação rara de Lupus Eritematoso Sistêmico, além de outras associações autoimunes infrequentes.

A granulomatose de Wegener é uma forma de vasculite sistêmica que envolve primariamente o trato respiratório (superior e inferior) e os rins. Virtualmente todos os pacientes apresentam-se com envolvimento de vias aéreas superiores, pulmonar ou ambos. Os sintomas de apresentação mais comuns são rinorréia persistente, descarga nasal purulenta ou epistaxe. Podem ocorrer dispnéia, tosse e hemoptise. À radiografia de tórax (figura 3) pode-se encontrar a presença de nódulos, opacidade alveolares ou pleurais e infiltrado interstício-alveolar. O acometimento renal também é frequente com hematúria, cilindrúria e proteinúria. Esses achados devem-se a inflamação e necrose glomerular que pode ocorrer devido a injúria imunomediada direta, ou isquemia pelo estreitamento da luz arterial acometida. A histologia é diagnóstica, se sinais de inflamação e necrose forem vistos nas artérias de pequeno calibre e arteríolas, incluindo os capilares glomerulares. No entanto, muitas vezes há pouca representatividade vascular na amostra obtida, sendo a glomerulonefite necrotizante focal com proeminentes formações crescênticas o achado mais usual. Outros possíveis acometimentos incluem: articulações (artrite/artralgia), olhos (conjuntivite, episclerite, uveite), pele (púrpura palpável, úlceras e lesões hemorrágicas), SNC (mononeurite multiplex, anormalidades de pares cranianos)e coração (pericardite, miocardite).

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figura 3

O diagnóstico de Granulomatose de Wegener é sugerido pelos achados clínicos e laboratoriais e pela presença do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) que usualmente é dirigido contra a proteinase 3 (C-ANCA), embora seja adequada a confirmação histológica de tecido acometido. Os títulos plasmáticos de ANCA em geral são paralelos ao curso da vasculite, sendo o seu desaparecimento frequentemente associado a remissão clínica. Os pacientes que mantém negatividade para o anticorpo ou títulos decrescentes estão sob rico mais baixos de recaída, embora não se trate de uma relação absoluta com atividade de doença.

O tratamento é modificador do curso natural da doença. O prognóstico sem tratamento é sombrio, com até 90% de mortalidade em dois anos, usualmente por insuficiência respiratória ou renal. No entanto, remissão duradoura pode ser alcançada na maioria dos pacientes com agentes citotóxicos, particularmente ciclofosfamida, dada em combinação com corticosteróides. Cerca de 80 a 90% dos pacientes respondem a ciclofosfamida, com 75% de remissão completa. O tempo médio para remissão é de aproximadamente 12 meses, com alguns pacientes necessitando de tratamento por mais de dois anos até que os sintomas tenham desaparecido. Até 50% dos respondedores terão pelo menos um episódio de recaída com necessidade de outro curso de terapia. Vários estudos controlados têm demostrado que a plasmaferese quando associada ao regime ciclofosfamida/corticóide, não traz benefício adicional. Possíveis situações de exceção a esta regra são pacientes inicialmente dependentes de diálise, com hemorragia pulmonar severa e com presença concorrente do anticorpo antimembrana basal. Alternativas terapêuticas incluem sulfametoxazol/trimetoprim, methotrexate ciclosporina e imunoglobulina. Endovenosa.

Do ponto de vista renal, a necessidade dialítica não imposibilita uma boa resposta inicial a terapia. Aproximadamente 50% destes pacientes pode recuperar função, a ponto de ficar fora de programação, com 40 a 70% sendo mantidos desta forma por três anos ou mais. Deve-se evitar o uso de membranas de cuprofano bioincompatíveis, já que teoricamente a maior ativação dos neutrófilos pode exacerbar a vasculite. Nos pacientes em hemodiálise crônica a recorrência da doença não é infrequente e seu prognóstico é agravado pela dificuldade de diagnóstico diferencial com complicações da terapia dialítica. Embora a experiência com transplante renal seja pequena, já existem relatos de recorrência com manifestações renais e extrarrenais da doença.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite pós-infecciosa24,68
Síndrome de Goodpasture33,78
Púrpura de Henoch-Schonlein8,08
Granulomatose de Wegener25,38
Glomerulonefrite da endocardite8,08

Total:   1572 

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