Caso 34: Edema generalizado em mulher com 45 anos de idade (Prévia)

MGS, 45 anos, sexo feminino, branca, casada, comerciária, natural de Barueri, SP.

História da Moléstia Atual: 
Há 12 meses a paciente apresentou quadro de edema facial e de membros inferiores, além de aumento do volume abdominal. Procurou vários serviços de saúde, sendo tratada como insuficiência cardíaca, com diuréticos e inibidores de ECA. Há 6 meses evoluiu com remissão espontânea do quadro, tendo abandonado o uso das medicações. Há 2 meses apresentou novo episódio de edema de membros inferiores, ascite, edema facial e “urina espumosa”, sem hematúria macroscópica. Foi então encaminhada ao Serviço de Nefrologia do HCFMUSP, para investigação diagnóstica.

Antecedentes pessoais:
Nega hipertensão arterial, diabetes mellitus ou outros antecedentes mórbidos. Não faz uso habitual de qualquer droga, nega antecedente familiar de doença renal. Pai era hipertenso e faleceu após AVC.

Exame físico:

  • Bom estado geral, eupneica, anictérica, consciente e orientada no tempo e no espaço; PA: 130 x 80 mmHg, FC: 86 bpm, Temp: 36,8° C, Peso: 57 Kg

  • Aparelho cardiovascular: ausência de estase jugular, ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas cardíacas normofonéticas e sem sopros, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

  • Abdômen: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.

  • Extremidades: edema +++ bilateral de membros inferiores, palpação indolor das panturrilhas.

  • Exame neurológico: normal

Exames complementares:

 

  • Exame de urina: pH= 7,0, densidade 1015, proteínas +++, leucócitos 1 p/campo, eritrócitos 1 p/ campo; proteinúria de 24 horas: 6,50 g.

  • Hb: 13,3 g/dL, Ht 39%, leucócitos 6500 (90% neutrófilos, 8% linfócitos, 0% eosinófilos, 1 % monócitos), plaquetas 213000, Uréia 23 mg/dL, Cr 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Ca total 8,6 mg/dL, P 3,2 mg/dL, T4 livre 1,3 ng/dL, TSH 1,53 micro U /ml.

  • Eletroforese de proteínas séricas: alb= 2,5 g/ dl, alfa 1 = 0,2 g/dL, alfa 2 = 0,7 g/ dl, beta = 1,0 g/dL gama= 0,9 g/dL. Colesterol total 357 mg/dL, triglicérides 288 mg/dL; imunoeletroforese de proteínas séricas e urinárias: sem paraproteínas.

  • VHS 8 mm, Proteína C Reativa 1 mcg/ml, FAN neg, anti-DNA negativo, anti -Sm (-), anti Ro (-), anti La(-), FR < 11 UI/ ml; C3 113 mg/dL, C4 19 mg/dL;

  • Sorologias: HBsAg (-), anti-HBs (-). Ant-iHCV (-), anti-HIV (-)

  • Rx de tórax: sem alterações; USG renal: Rim direito = 9,8 cm (parênquima = 1,6 cm), rim esquerdo = 10,0 cm (parênquima = 1,7 cm), ambos com ecogenicidade normal.

MICROSCOPIA ÓPTICA:

O exame histológico mostra cortical renal com onze glomérulos. Dois destes apresentam lesões segmentares, com proliferação de células mesangiais, expansão da matriz e formação de sinéquias (Figura 1). O restante mostra tufos com celularidade normal e capilares com a parede discretamente espessada e luz patente. Não há alteração de membrana basal no exame pelas colorações P.A.S. e P.A.M.S..

O interstício apresenta pequenos focos de fibrose que comprometem cerca de 10% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos. Foram representadas uma artéria arqueada, uma interlobular e duas arteríolas. Os vasos estão normais.

Diagnóstico: Glomeruloesclerose Segmentar e Focal.

Imunofluorescência:

Fragmento de cortical renal com nove glomérulos.

Observam-se depósitos granulares de IgG (2+/3+), distribuídos difusamente sobre as alças de capilares glomerulares.

Diagnóstico: Glomerulonefrite Membranosa.

Microscopia Eletrônica:

O exame ultra-estrutural mostra cortical glomerular com dois glomérulos. Estes apresentam depósitos elétron-densos com caracteres de imunocomplexos sobre a face epitelial da membrana basal dos capilares, com distribuição difusa. Estes depósitos tem tamanho variável e alguns deles estão separados entre si por projeções perpendiculares da membrana basal (Figura 2).

Diagnóstico: Glomerulonefrite Membranosa Grau I/II.

Conclusão Diagnóstica: Os aspectos histológicos, juntamente com os achados à imunofluorescência e microscopia eletrônica permitem estabelecer os diagnósticos de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal e Glomerulonefrite Membranosa Grau I/II.

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Figura 1

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Figura 2

DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA:

O resumo clínico relatado neste mês se refere a uma situação bastante comum na prática diária dos médicos nefrologistas e que sempre se constitui em um bom desafio: estabelecer o diagnóstico diferencial em adultos com síndrome nefrótica. Em resumo, trata-se de uma paciente adulta com síndrome nefrótica sem hematúria ou hipertensão, sem perda de função renal e que refere um episódio de remissão ao longo da história clínica.

Inicialmente, poderíamos opinar que não é possível afastar definitivamente o diagnóstico de Doença de Lesões Mínimas mas a faixa etária da paciente o torna menos provável, uma vez que trata-se de patologia com maior incidência em crianças e em jovens. Deve ser lembrado, no entanto, que na literatura há relato de casos de lesões mínimas em adultos em praticamente todas as faixas etárias e que, de acordo com o Registro Paulista de Glomerulopatias (RPG) essa patologia corresponde a cerca de 10% das glomerulopatias primárias em uma população com uma idade média de 34,5 +/- 14,6 anos (dados apresentados no XIII Congresso da Sociedade Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensão, 2004).

Em uma seqüência linear de raciocínio, o diagnóstico de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) sempre vem associado ao de lesões mínimas, diferenciando-se deste pelo maior número de pacientes com hipertensão (50%), perda de função renal e hematúria microscópica no primeiro grupo, embora a ausência desses achados não permita excluir esse diagnóstico, como no caso relatado. Um aspecto bastante relevante é o aumento da incidência de GESF na população adulta com relação às outras glomerulopatias, tal como foi descrito por Bahiense-Oliveira e col.1 em levantamento de 943 biópsias renais realizadas no HC-FMUSP no período de 1979-1999.

Um outro diagnóstico diferencial a ser considerado nesta paciente seria o de Amiloidose Renal que, apesar da sua baixa freqüência, traz consigo implicações prognósticas e terapêuticas importantes. A ausência de paraproteínas em sangue ou urina e de história de doença inflamatória crônica sistêmica o tornam menos provável, embora não possa ser descartado. Em várias séries da literatura, paraproteínas podem estar ausentes em aproximadamente 30% dos casos de amiloidose primária. No entanto, o que menos sugere tal diagnóstico em nossa paciente, é a ausência de manifestações clínicas comuns na amiloidose sistêmica, tais como neuropatia periférica, hipotensão ortostática e insuficiência cardíaca. A Glomerulonefrite Membranoproliferativa é um diagnóstico muito menos provável neste caso, uma vez que não há hematúria e a dosagem de complemento sérico é normal.

Finalmente, a Glomerulonefrite Membranosa faz parte deste espectro diagnóstico, sendo este o segundo tipo de lesão glomerular mais freqüente em adultos com síndrome nefrótica, de acordo com o estudo brasileiro do RPG e a primeira causa, na mesma faixa etária, em paises europeus, asiáticos e nos Estados Unidos2. O curso clínico indolente, a presença de remissão provavelmente espontânea, ausência de hematúria e a faixa etária da paciente são compatíveis com esse diagnóstico. Entretanto, por não ser possível afastar definitivamente as outras lesões glomerulares, a biópsia renal foi de extrema valia trazendo o diagnóstico de Glomerulonefrite Membranosa associada a lesões esclerosantes segmentares, tipo GESF.

Qual seria a importância dessa associação histológica?

Lee e Koh3 em 1993 encontraram uma maior incidência de lesões esclerosantes (GESF-like) nos pacientes com estágios mais avançados de glomerulonefrite membranosa, o que levou outros autores a sugerir que os depósitos subepiteliais poderiam contribuir para o destacamento de podócitos da membrana basal glomerular através de ativação local de integrinas, fenômeno observado na GESF idiopática. Estes eventos tornariam a alça capilar “desprotegida” e desnudada, favorecendo a ocorrência de sinéquias com a cápsula de Bowmann, com produção aumentada de matriz extracelular e esclerose da alça.

Em revisão recente sobre o aspecto clínico desses achados, Dumoulin4 encontrou essa associação em 42% de 72 pacientes com glomerulonefrite membranosa. Este grupo de pacientes apresentava maior incidência de hipertensão, proteinúrias mais elevadas, achados histológicos de GN membranosa em grau mais avançado, menor tendência à remissão e uma evolução mais freqüente para IRC. Esses dados já eram sugeridos na literatura por outros autores e corroboram a hipótese de que a associação de GESF em pacientes portadores de nefropatia membranosa pode ser considerada um índice prognóstico, podendo ser até mais importante que outros parâmetros utilizados, como o percentual de fibrose intersticial. Essa discriminação histológica talvez possa interferir também na abordagem terapêutica desses pacientes, sendo necessários estudos prospectivos com esse direcionamento.

Referências Bibliográficas

1. Bahiense-Oliveira e col, Primary glomerular diseases in Brazil (1979-1999): is the frequency of focal and segmental glomerulosclerosis increasing? Clin Nephrol 61: 90-97, 2004.

2. Wasserstein AG. Membranous glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 8:664-668, 1997

3. Lee Hs, Koh HI: Nature of progressive glomerulosclerosis in human membranous nephropathy. Clin Nephrol 39:7-16,1993

4. Dumoulin et al, Clinical and Morphological Prognostic Factors in Membranous Nephropathy: Significance of Focal Segmental Glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 41: 38-48, 2003

5. Mallick, Secondary focal glomerulosclerosis not due to HIV. Nephrol Dial Transpl 18 (Suppl 6): 64-67, 2003

Consulte também: GESF Secundária e associada à GN Membranosa

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