Caso 10: Insuficiência renal, hematúria e proteinúria em paciente masculino com 75 anos de idade (Prévia)

MS, masculino, 75 anos, branco, natural e procedente do Rio de Janeiro (RJ).

História da Moléstia Atual: Há 2 meses sofreu queda acidental de escada. Por apresentar muitas dores pelo corpo foi levado a P.S. onde fez CT de crânio que se revelou normal e foi receitado anti-inflamatório não-esteróide (rofecoxib-Vioxx). Após 10 dias, passou a apresentar vômitos e dores abdominais sem diarréia, fez consulta médica em que foi constatado anemia (Hb= 7.0 g/dL) e creatinina elevada (3.8 mg/dL). Procurou hematologista e nefrologista, sendo tratado com Eritropoetina e medicação sintomática, sendo suspenso o AINH . Evoluiu com creatinina elevada nos mesmos valores, sendo encaminhado ao HCFMUSP para esclarecimento diagnóstico.

Antecedentes: Refere hipertensão de fácil controle, toma regularmente Atenolol e Atorvastatina. Refere piora do controle pressórico durante a doença atual. Nega alterações urinárias (hematúria, disúria ou de volume urinário). Refere perda de peso de mais ou menos 5 kg em 3 meses antes da doença atual, sem explicações, uma vez que não fez regime de emagrecimento.

Exame físico:

  • Bom estado geral, descorado ++ , edema de MMII +
  • Altura 172
  • Peso 69 kg
  • PA = 150 x 100
  • P = 88
  • Afebril
  • Pulmões: livres
  • Coração: ndn
  • Abdômen: ndn

Exames complementares:

  • Glicose 75 mg/dL , uréia 165 mg/dL , creatinina 4.0 mg/dL
  • Hb 10.3 g/dL , Leucócitos 8100, Plaquetas 206000
  • Na 144 mEq/L , K 5.1 mEq/L, Ca 9.5 mg/dL, P 3.2 mg/dL ,
    Mg 1.88 mg/dL, Ácido úrico 8.0 mg/dL
  • Eletroforese de proteinas : albumina 3.8 , alfa1 0.2 , alfa2 0.8 ,
    beta 1.0, gama 1.7
  • colesterol 170 mg/dL , triglicérides 92 mg/dL , TGO 17 , TGP 13 ,
    gama-GT 16 , TP 96%, DHL 351,
  • Crioglobulinas neg , FAN neg , FR < 10.7, ANCA neg, C3 116 mg/dL,
    C4 30 mg/dL
  • Ag Hbs neg, anti-HCV neg, HIV neg
  • Exame de urina: pH 5.5 , Densidade 1015, proteínas 1.0 g/L ,
    leucócitos 3 p/campo, eritrócitos + 100 p/ campo,
    ausência de dismorfismo.
  • Proteinúria de 24 h: 2.2 g.

USG RENAL : RD 10.5 cm (córtex = 1.2 cm), RE 11.0 cm (córtex = 1.4 cm) discreta alteração de ecogenicidade bilateral.

Ecocardiograma:
Septo 11 mm, Parede posterior 11, Fração de ejeção = 74%.

Fundo de olho: discreto estreitamento arteriolar.

Endoscopia digestiva: gastrite leve, sem sinais de sangramento

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO

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MICROSCOPIA ÓPTICA: Fragmento de tecido renal representado pela cortical com 12 glomérulos, onze dos quais estão totalmente fibrosados. Outro glomérulo mostra proliferação crescêntica fibroblástica, com o tufo glomerular parcialmente fibrosado.

O interstício está dissociado por focos de fibrose que comprometem cerca de 60% do compartimento. Nestas áreas, há túbulos atróficos.

Estão representadas uma artéria interlobular e cinco arteríolas. As arteríolas apresentam lesões de hialinose sub-endotelial.

Diagnóstico: GLOMERULONEFRITE CRESCÊNTICA CRONIFICADA.

IMUNOFLUORESCENCIA – Fragmento renal representado pela cortical com cinco glomérulos.

Diagnóstico: IMUNOFLUORESCÊNCIA NEGATIVA.

Conclusão: o quadro histológico juntamente com os achados à imunofluorescência são sugestivos de VASCULITE ANCA-RELACIONADA.

DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA

Hipertensão Malígna
Fica facilmente afastada pela ausência de maior expressão de hipertensão tanto nos níveis pressóricos (150 x 100 apenas com atenolol) assim como ausência de acometimento em órgãos alvo, pois tem ecocardiograma normal, e, mais importante, pela ausência de alterações características ao fundo de olho tais como hemorragias e edema de retina e/ou papila.

Embolização por Colesterol
Patologia que deve ser sempre lembrada em idosos que desenvolvem perda de função. Geralmente associada à cateterização arterial, particularmente abdominal, coronariana e carótida. Também há relatos após trauma abdominal com liberação de êmbolos a partir de placas de ateroma. Portanto, a história de ateromatosa disseminada é comum com história de isquemia periférica. O quadro clínico é de perda de função aguda ou sub-aguda com manifestações dermatológicas de isquemia em dedos de membros inferiores ou livedo reticularis. A isquemia pode estar presente em retina e detectada ao fundo de olho. Em exames laboratoriais é descrito   C3 baixo e, o sedimento urinário não contém hemácias nem leucócitos com presença de proteinúria discreta (não nefrótica). Portanto, em função desta descrição da doença podemos afastá-la neste doente.

Nefropatia por IgA (GNIgA)
Patologia que ocorre em 10 a 20% dos pacientes com glomerulopatias primárias em idade adulta particularmente, acima de 60 anos é bastante rara. Assim, em casuística desta Instituição, em 39 pacientes acima de 60 anos com glomerulopatias primárias encontramos GNM em 31%, GNLM em 23% e GNIgA apenas em 7%. Por outro lado, faltam neste doente manifestações prévias de GNIgA tal como hematúrias macroscópicas recorrentes associadas a infecções de vias aéreas. A perda rápida de função renal encontrada neste doente também é pouco freqüente e, quando ocorre, a forma crescêntica que ocorre em 20 a 30% dos pacientes com GNIgA também deve ser lembrada. Portanto, pelos dados apresentados, é pouco provável este diagnóstico neste paciente.

Nefrite Intersticial aguda induzida por droga (NIA)
O passado previamente hígido do paciente e a aparente relação do desencadeamento da doença com a administração de VIOXX, nos fazem pensar nesta patologia. Sabemos que a NIA por droga é uma doença incomum, ocorre em 2 a 3 % das Bx renais em grandes séries e tem etiopatogênese imunológica já que apenas alguns pacientes a desenvolvem, não é dose dependente, apresenta manifestações extrarenais de hipersensibilidade e recorre após nova exposição. As drogas mais freqüentemente relacionadas com a NIA são antibióticos, analgésicos, anticonvulsivantes e anti-inflamatórios não hormonais (AINH). Dos AINH a droga “padrão” que desencadeia NIA é o Fenoprofen porém há uma longa lista relatada. Relatos da apresentação clínica de NIA por AINH mostram que 70% apresentam síndrome nefrótica, 40% hematúria, 40% piuria e/ou leucocitúria, 40% eosinofilia e apenas 20% febre ou “rash” cutâneo. A eosinofilúria pode ocorrer em 21 a 79%, enquanto o mapeamento com Gálio feito logo no início do diagnóstico (até 48 h) tem boa sensibilidade porém baixa especificidade.
Geralmente a instalação da NIA ocorre após alguns meses (± 6 m) de uso da droga.
É importante relatar que num recente Nephrology Forum (KI 60: 804, 2002) Dr. Rosset afirma que até aquela data não havia caso relatado na literatura de VIOXX ou inibidor de COX2 causando NIA. Após esta data localizamos no Medline apenas um caso relatado de Nefrite Intersticial Aguda comprovada por Bx renal associado ao Rofecoxib (Rocha JL, Lancet 357: 1946, 2001). Portanto, até o momento, a relação inibidor de COX2 e NIA é raramente relatada.
A evolução clínica, habitualmente, após a suspensão da droga é favorável com queda da creatinina após uma semana da suspensão. Se isto não ocorrer é imperioso a Bx renal para confirmação diagnóstica, pois o erro é de aproximadamente 50%. Uma vez confirmado o diagnóstico, há indicação de corticoterapia apesar de alguns relatos questionarem a sua eficácia, particularmente se houver fibrose intersticial substituindo o tecido.
Portanto, baseados no exposto em relação à NIA por droga alguns dados do paciente são compatíveis com este diagnóstico, porém, a falta de relatos na literatura pesa bastante por se tornar um diagnóstico de exceção.

Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune
Alguns dados sugerem o diagnóstico acima já que o doente previamente hígido desenvolveu rapidamente perda de função com manifestações de lesão glomerular tais como hematuria e proteinúria não nefrótica. O diagnóstico de pauci-imune advém da falta de manifestações de doença de imunocomplexos tanto na história assim como de marcadores sorológicos pois tem FAN e crioglobulinas negativas assim como complemento normal. O ANCA pode ser negativo em até 30% em alguns relatos portanto não afasta esta hipótese. Alguns outros dados sugestivos de vasculite como emagrecimento de 5 kg sem “explicações” e anemia com hemoglobina de 7 g/100 dl relatada em outro serviço sem sinais de perda ou hemólise, estavam presentes neste paciente.
É sabido que a apresentação mais comum das vasculites é a forma crescêntica e que é bastante freqüente em idosos. Assim, casuística desta Instituição analisando 26 pacientes acima de 60 anos com glomerulopatias secundárias mostrou que as vasculites pauci-imunes estavam presentes em 7 dividindo com amiloidose, presente em 9, como causas mais freqüentes entre os diagnósticos histológicos. O quadro clínico com perda de função, hematuria e proteinúria não nefrótica além de hipertensão são habituais nestes pacientes. Pensando-se em vasculite a falta de dados de história e exame físico sugestivos de Wegener ou Poliangeíte Microscópica nos orientam para o diagnóstico de vasculite exclusivamente renal também chamada de doença pauci-imune.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia da IgA15,75
Intersticial por droga48,03
Glomerulonefrite crescêntica pauci imune25,98
Hipertensão Maligna4,72
Embolização por colesterol5,51

Total:   127 

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