Caso 100: Paciente diabética e hipertensa apresentou insuficiência renal aguda anúrica (Prévia)

Sexo feminino, 63 anos, natural da zona rural de Getulina, residente na zona urbana de Mauá há 13anos, negra, casada, do lar.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL :
Paciente sabidamente hipertensa e diabética vinha apresentando quadro de resfriado comum há duas semanas. No inicio dos sintomas, como também apresentasse “dores no corpo”, se medicou com paracetamol durante três dias, além de descongestionante nasal. Há 08 dias teve sensação febril não aferida, queda do estado geral, artralgia, mialgia, edema facial e “rash” cutâneo na região do tronco, não pruriginoso. Dois dias após, refere que parou de urinar, além de apresentar dispnéia aos esforços e ortopneia . Procurou o Pronto Socorro com estas queixas. Na admissão no PS estava dispnéica e edemaciada, com creatinina sérica 7,60mg/dL (há 20 dias a creatinina ambulatorial era 1,30mg/dL). No 1º dia de internação hospitalar, desenvolveu quadro de paraparesia súbita de MMII, associada a paresia de MSD. Evoluiu anúrica nos dias seguintes e dependente de hemodiálise.

ISDA:
Ortopneia, dispneia paroxistica noturna e dispneia aos moderados esforços; redução da acuidade visual bilateralmente, há 01 ano; parestesia em luva e em bota ha 05 meses; diarreia com fezes liquidas com sangue e muco, pelo menos 3x/dia, há 04 meses.

ANTECEDENTES :
HAS desde os 35 anos ; diabetes mellitus desde os 40 anos; retinopatia diabética há 05 anos, tendo realizado 3 sessões de fotocoagulação; insuficiência cardíaca por miocardiopatia hipertensiva há 01 ano; paralisia de Bell ha 05 meses. Tem 02 irmãs hipertensas e 01 irmã diabética. Filho tem diagnóstico de LES.

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
Cachorro vacinado em casa. agua filtrada. saneamento básico adequado. Nega banhos em lagoas, viagens recentes, contato com enchentes.

EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO :
• Regular estado, confusa, descorada (2+/4+), edemaciada ++.
• Neurológico : paraparesia de MMII e paresia de MSD.
• Cabeça e pescoço: turgência de jugulares a 45º. Ausência de linfonodomegalias. Exame de orofaringe normal.
• Cardiovascular : ritmo cardíaco regular, SS + em foco mitral PA 180×100 FC 100.
• Respiratório : MV simétrico, com estertores + basais.
• Abdomen : flácido e indolor, sem visceromegalias.
• Extremidades : edema de MMII até raiz de coxas.

EXAMES COMPLEMENTARES:
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• USG de rins e vias urinárias: Rim direito: 12.7 x 5.8 x 5.2 cm; espessura do parênquima: 2.1 cm. Rim esquerdo: 11.8 x 6.1 x 4.8 cm; espessura do parênquima: 1.8 cm. Rins de dimensões pouco aumentadas, com aumento difuso e moderado da ecogenicidade do parênquima.
• ECG: Ritmo cardíaco sinusal , sobrecarga de câmaras esquerdas.
• TC de crânio: Focos de hipoatenuação dispersos pelos centros semiovais, assim como córtico-subcorticais frontoparietais, mais acentuados e com aspecto confluente à esquerda.
• Fundo de olho : Retinopatia diabética proliferativa bilateral.
• Ecocardiograma transtorácico: Aorta 30. Atrio esquerdo 39. Ventriculo direito 26. Septo 10. Parede posterior do ventrículo esquerdo 9. Ventriculo esquerdo 46×28. Fração de ejeção 70%. Pressao sistólica de art pulmonar 47mmHg. Desempenho sistólico biventricular preservado.
• Eco transesofágico: ausência de vegetações valvares ou trombos intracavitários.Trata-se de um caso de uma senhora de 63 anos, diabética há 23 anos, hipertensa há 28 anos com disfunção renal (ClCr=50ml/min DRC EIII) que após evento agudo infeccioso sugestivo de IVAS rapidamente evoluiu com perda de função renal, anúria e necessidade de hemodiálise. Ao exame clínico apresentava-se hipertensa, em anasarca. Durante a internação evoluiu com AVCi, mantida com tratamento clínico, sem critérios para trombólise.
Aos exames laboratoriais, apresentava hematúria microscópica e proteinúria não nefrótica, além de anemia, provas de atividade inflamatória elevadas (PCR=26,4 VHS=131), consumo de complemento, FAN positivo com anti DNA negativo e Fator Reumatóide positivo.
1.Quadro infeccioso precedente de IVAS cerca de uma semana antes do inicio da oligúria. Urina Tipo I com hematúria nefritíca, consumo de complemento C3 e C4 no limite inferior > Compatível com Glomerulonefrite Difusa Aguda, hipótese diagnóstica mais votada pelos colegas. Esta entidade é mais comum na faixa pediátrica, em geral não evolui com perda de função, exceto na forma rapidamente progressiva com crescentes, presente em cerca de 5% dos casos.
Conforme estudo canadense1 com 109 idosos com GNDA pós- infecciosa, demonstrou-se que a idade foi fator de risco para essa patologia; 61% dos pacientes tinha antecedente de imunocomprometimento sendo que Diabetes Mellitus foi o principal fator predisponente, seguido de neoplasias. O quadro de IC descompensada, como o apresentado pela paciente, é comum nesta patologia em idosos, tendo em vista o estado nefritico e incapacidade do manejo da sobrecarga de sal e água. Diferente da faixa pediátrica, o prognóstico renal nos idosos é bem mais desfavorável : dos 72 pacientes desta série, 44% mantiveram disfunção renal, 33% progrediram para doença renal terminal, e apenas 22 % recuperaram plenamente a função. Preditores de doença terminal foram DM, nefropatia diabética, creatinina elevada ao momento da biopsia, necessidade de hemodiálise no diagnostico e grau de atrofia tubular e fibrose intersticial.

2. Vasculite pauci-imune: Paciente com quadro clínico compatível, sintomas sistêmicos, provas de atividade inflamatória elevadas , porém ANCA negativo. Dentre as doenças sistêmicas incluídas neste grupo (exs, Granulomatose de Wegener, Síndrome de Churg Strauss), a poliangeiite microscópica seria a hipótese mais provável, diante da ausência de sintomas pulmonares. Entre idosos que apresentam insuficiencia renal e são submetidos a biópsia renal, o achado mais comum é a Glomerulonefrite crescentica pauci-imune (31 a 71%)2-4. Cerca de 10% destes pacientes tem ANCA negativo.

3. Paciente teria progredido para insuficiência renal crônica secundária a Nefropatia Diabética diante de insulto agudo infeccioso? Esta hipótese não pode ser descartada, porém não contávamos com dados indicativos, tais como microalbuminúria e de função renal prévias. No entanto, a paciente teve piora do RFG muito rápida diante de sintomas infecciosos leves, sem instabilidade hemodinâmica.

4. Nefropatia Lupica com crescentes: acomete principalmente a faixa etária jovem do sexo feminino, porém em cerca de 10% pode haver acometimento de idosos. A paciente em questão não apresentava outra manifestação clínica sugestiva de LES, principalmente àquelas relacionadas aos idosos, como: alterações neuropsiquiátricas, fenômeno de Raynaud e artrite. Apresenta FAN + em baixo título, dado inespecífico.

5. Nefrite intersticial aguda: Insuficiência renal aguda associada ao paracetamol é incomum e está relacionada ao uso abusivo da droga, sendo o achado mais frequente a necrose tubular aguda.

Referências:
1.Samih H. Nasr, Mary E. Fidler, Anthony M. Valeri,†Lynn D. Cornell, Sanjeev Sethi, Amy Zoller, Michael B. Stokes, Glen S. Markowitz, and Vivette D. D’Agati Postinfectious Glomerulonephritis in the Elderly. J Am Soc Nephrol 22: 187–195, 2011.
2. 4. Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM: Etiologies and outcome of acute renal insufficiency in older adults: A renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis 35: 433–447, 2000.
5. Moutzouris DA, Herlitz L, Appel GB, Markowitz GS, Freudenthal B, Radhakrishnan J, D’Agati VD: Renal biopsy in the very elderly. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1073–1082, 2009.
6. Uezono S, Hara S, Sato Y, Komatsu H, Ikeda N, Shimao Y, Hayashi T, Asada Y, Fujimoto S, Eto T: Renal biopsy in elderly patients: A clinicopathological analysis. Ren Fail 28: 549–555, 2006.

EXAME HISTOLÓGICO
Parênquima renal representado pela cortical com dezenove glomérulos, seis dos quais estão globalmente fibrosados. Os demais exibem aumento da celularidade dos tufos à custa de proliferação endocapilar e exudação de neutrófilos. Dois glomérulos apresentam crescentes celulares. A matriz mesangial está focalmente expandida, esboçando nódulos acelulares, com caracteres de lesão de Kimmelstiel-Wilson (figura 1).

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(HE)

O interstício está dissociado por fibrose difusa, em meio à qual há túbulos atróficos (figura 2).

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(Tricrômico de Masson)

As arteríolas aferentes, eferentes e intersticiais apresentam hialinose sub-endotelial (figura 3). As artérias interlobulares revelam fibrose intimal.

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(PAS)

IF
O fragmento de cortical renal com sete glomérulos revelou depósitos difusos de fração C3 do complemento (2+/3+) distribuídos de forma irregular sobre alças capilares glomerulares e mesângio.

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
NEFROPATIA DIABÉTICA, FORMA NODULAR
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR AGUDA (GNDA)
FIBROSE INTERSTICIAL E ATROFIA TUBULAR DIFUSAS
ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA

Consulte também: Febre Familiar do mediterrâneo

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