Caso 102: Paciente com poliartrite inflamatória, FAN positivo, evolui com insuficiência renal de instalação recente e oligo-anúrica (Prévia)

Sexo feminino, 38 anos, solteira, doméstica, natural de São João das Missões – MG, procedente de São Paulo há 17 anos, negra.

História da moléstia atual
Refere que era previamente hígida quando há 6 meses iniciou quadro de poliartrite (dor, edema e calor) de forma aditiva e assimétrica em MMSS e MMII, com duração de uma semana. Associado a este quadro, paciente conta história de perda ponderal não intencional de aproximadamente 12kg no período, com urina espumosa e escurecida, porém com débito urinário mantido. Iniciou uso de ibuprofeno, dipirona e ciclobenzaprina após orientação médica de outro serviço, sem melhora. Evoluiu com edema de face e generalizado, com dispnéia progressiva nos últimos dois meses. Realizou consulta no ambulatório da Clinica Medica do HCFMUSP, constatado quadro de síndrome nefrótica, creatinina sérica de 1,2 mg/dL, sendo iniciado prednisona 40mg/dia e furosemide 40mg/dia. Nos dez dias seguintes teve piora acentuada do edema e ganho de peso (mais de 10 kgs), quando foi internada para compensação clínica e investigação .

Antecedentes
Paciente nega HAS, DM, neoplasia, hepatites, alergia medicamentosa. Nega internação hospitalar prévia ou cirurgias. Mãe, avó e tios maternos tem diagnóstico de artrite reumatoide (acompanhados em outro serviço). Pai com HAS. Nega história de câncer na família. Paciente era tabagista desde os 19 anos, (5 maço/ano), etilista social de fim-de-semana e sedentária. Nega uso de drogas injetáveis.

Exames físicos
• Geral: Bom estado geral, descorada ++, em anasarca +++, anicterica, acianótica, afebril, eupneica, peso = 80,7kg , altura = 1,58m FC = 68bpm PA = 120x70mmHg.
• Exame pulmonar: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios.
• Exame cardíaco: BRNF em 2T sem sopros.
• Exame abdominal: com RHA+, ascite ++, sem visceromegalia, DB negativo.
• MMII: sem sinais de TVP, edema simétrico ++++.

Exames complementares
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Radiografia de tórax:

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Ecocardiograma transtorácico: Aumento moderado de AE. Demais câmaras de tamanho normal. Desempenho sistólico biventricular preservado. Pericárdio sem derrame. Ausência de trombos cavitários ou vegetações endocárdicas. Valvas cardíacas com morfologia e dinâmicas normais.
USG Rins e Vias Urinárias: Rins tópicos, com dimensões normais e contornos regulares. Parênquima de espessura normal e ecogenicidade preservada, com boa diferenciação corticomedular.
Evolução: Insuficiência renal oligoanúrica dependente de hemodiálise; no 12º DI realizado biópsia renal percutânea.

Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
Nefrite intersticial aguda por droga
Nefrite lúpica Classe IV com crescentes
Necrose tubular aguda
Rim da crioglobulinemia
Nefrite lúpica Classe V

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos13205118521335
Total %3.8861.193.2825.376.27100%

Trata-se de paciente do sexo feminino, de 38 anos, com antecedente familiar de artrite reumatóide e história clínica sugestiva de LES (poliartrite, FAN positivo, hematúria e proteinúria na urina e linfopenia discreta), com uso prévio de AINH, evoluindo com insuficiência renal aguda com quadro de síndrome nefrótica e nefrítica. Não se caracterizou nenhum evento infeccioso ou hemodinâmico.

Nos exames laboratoriais colhidos durante a evolução da paciente, observou-se sorologia positiva para hepatite C e FR positivo, além de anemia (provavelmente de doença crônica, com provas de hemólise negativas), hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e proteinúria não nefrótica porém em fase de oligoanúria (Débito urinário de 200ml na época) e complemento no limite inferior da normalidade. Apresentou anti-DNA negativo apesar da suspeita de LES com atividade renal. Estava normotensa na entrada.

Considerando os fatos acima, temos os seguintes diagnósticos diferenciais:

1. Nefropatia lúpica classe IV com crescentes:
O quadro clínico se caracteriza por consumo de complemento e anti-DNA positivo, além de hipertensão, sedimento urinário ativo e redução da filtração glomerular. Trata-se de lesão de pior prognostico com necessidade de imunossupressão. O caso acima não se encaixa perfeitamente no quadro, pois não apresentava complemento muito consumido, anti DNA estava negativo e a paciente se mostrou normotensa.

2. Nefropatia lúpica classe V:
O quadro clínico se caracteriza por síndrome nefrótica. Entretanto, na biópsia, cerca de 40% terão proteinúria subnefrótica e 20% terão proteinúria < 1g/24h. A atividade sorológica é menos intensa, e o quadro renal é mais brando que na classe IV. Os pacientes com nefropatia lúpica classe V têm maior predisposição para eventos trombóticos, incluindo trombose de veia renal e embolia pulmonar.

3. Nefrite intersticial aguda:
A causa etiológica principal de NIA são drogas, em especial AINH e antibióticos. No caso acima, a paciente fez uso de AINH previamente ao quadro que a levou a procurar este serviço médico. Não foi a nossa principal hipótese diagnostica, pois paciente não apresentou sintomas clássicos da doença após a exposição à droga, que são: febre, rash maculo-papular e eosinofilia. Normalmente não se configura hipertensão nem edema. Já as características renais da NIA são: perda da função renal súbita, associado a proteinuria <1g/24h, e sedimento urinário alterado (hematúria e piúria). Aproximadamente um terço dos pacientes com NIA necessitarão de diálise. A eficácia da corticoterapia ainda é controversa.

4. Glomerulonefrite por Crioglobulinas:
Apesar da paciente apresentar quadro sugestivo de LES com acometimento renal, não é possível afatar GNMP por crioglobulinemia por hepatite C. A crioglobulinemia é classificada em tipo I a III. A tipo I é monoclonal e está relacionada a mieloma múltiplo e outras doenças linfoproliferativas. A tipo II e III, por outro lado, são policlonais. A tipo II, a qual se encaixaria melhor nesta paciente, está relacionado ao vírus da hepatite C e apresenta FR positivo. Já a tipo III também apresenta associação com o vírus da hepatite C, porém também pode estar associado a LES e artrite reumatoide, doença hepática crônica, infecções parasitárias e bacterianas, além de doenças linfoproliferativas. Há consumo de complemento, principalmente de C4.

5. Necrose tubular aguda:
A insuficiência renal aguda na síndrome nefrótica pode ser causada pela proteinúria maciça e consequentemente queda importante da albumina sérica, levando a uma queda do volume circulatório efetivo e consequente colapso circulatório e IRA pré-renal. Outro mecanismo de IRA ocorre quando temos proteinúria importante; há produção de cilindros na luz do néfron distal, levando a oclusão da mesma, ou compressão extra-tubular por edema intersticial, levando a aumento da pressão intratubular proximal, e consequente queda da filtração glomerular. Demais mecanismos de injuria renal aguda (necrose tubular aguda): sepse, uso de contraste iodado, drogas nefrotóxicas (antibióticos) e AINH. Neste caso, a insuficiência renal aguda pode ter sido precipitada pela síndrome nefrotica causada por nefropatia lúpica (podocitopatia? Classe V?).

6. Trombose venosa:
A trombose venosa poderia ser um diagnostico diferencial raro neste caso considerando-se que a paciente apresentava estado de hipercoagulabilidade pela síndrome nefrótica. Nas crianças, o estado de desidratação grave também propicia risco de trombose renal. Entretanto, este diagnóstico deve ser lembrado mas não ser o principal, pois a paciente não apresentou quadro de dor em flancos ou em virilhas ou febre. Na fase aguda, o USG pode apresentar rins de tamanho aumentado. Na urina tipo I, observa-se hematúria geralmente microscópica e disfunção tubular proximal, como glicosúria. Cursam com insuficiência renal aguda oligúrica os pacientes que evoluem com infarto renal bilateral ou quando rim único.

Bibliografia:
1. Comprehensive Clinical Nephrology, Jurgen Floege, Richard J. Johnson MD, John Feehally, 4th Edition, 2010.
2. Acute Interstitial Nephritis: Clinical Features and Response Corticosteroid Therapy, Michael R Clarkson, Louise Giblin, Fionnuala P O´Connell, Patrick O´Kelly, Joseph J Walshe, Peter Conlon, Yvonne O´Meara, Anthony Dormon, Eileen Campbell, John Donohoe, Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 2778-2783.
3. The Cryoglobulinaemias, Manuel Ramos-Casals, John H Stone, Maria C Cid, Xavier Bosch, The Lancet, Vol 379 Issue 9813, 28 Jan-3 Feb 2012, Pages 348-360.
4. Complications of Nephrotic Syndrome, Se Jin Park, Jae Il Shin, Korean J Pediatr 2011;54(8):322-328.

Biópsia renal
Histologia
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical e pequena porção da medular com vinte glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade normal, capilares com luz patente, espaço de Bowman livre e cápsula íntegra. A membrana basal glomerular não exibe alterações morfológicas.

O interstício mantém arquitetura normal. Os túbulos possuem epitélio focalmente descamado, com membrana basal íntegra e delgada.

As arteríolas representadas estão normais. Não foram vistas artérias na amostra.

Exame de Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com oito glomérulos. Pesquisa de imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, fatores do complemento (C1q e C3), cadeias leves Kappa e Lambda e fibrinogênio pelo método de imunofluorescência resultou negativa.

Conclusão
Lesão Histológica Mínima (Podocitopatia do LES)
Necrose Tubular Aguda moderada
(PAS)

Consulte também: Insuficiência Renal Aguda no Lúpus Eritematoso Sistêmico

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