Caso 103: Proteinúria e insuficiência renal após quadro febril e sintomas de IVAS (Prévia)

Sexo feminino, 37 anos, casada, doméstica, natural de Milagres-BA, procedente São Paulo-SP, parda.

História da moléstia atual
Paciente iniciou em 22/07/12 queixas faringoalgia e febre de 38ºC. Procurou pronto atendimento à época, com prescrição de penicilina benzatina. Evoluiu com resolução de quadro clínico. Em 26/07 iniciou cefaleia frontal pulsátil recorrente de média intensidade, com resposta parcial ao uso de analgésicos, motivando procura repetida a unidades de emergência. Em 29/07 evoluiu com redução de debito urinário, sem alterações macroscópicas da urina. Refere edema discreto mmii e nega hipertensão neste período. Procurou novo atendimento em 31/07 onde foi verificada piora de função renal e hematúria microscópica, sendo optado por internação e encaminhamento da paciente ao HCFMUSP para avaliação diagnóstica.

Antecedentes
Nega histórico de HAS, DM, etilismo,uso de drogas ilícitas, transfusões de sangue ou promiscuidade, alergias e internações prévias. Refere tabagismo ativo, carga tabágica 12 anos-maço, osteoartrose, G5P2A3 (2 abortos de primeiro trimestre e 1 aborto de segundo trimestre). Mãe hipertensa, falecida aos 66 anos de IAM. Pai hipertenso. Nega histórico familiar de DM, neoplasias ou nefropatias.

Exames físicos
• Geral: Bom estado geral, consciente e orientada, anictérica, acianótica, afebril, mucosas úmidas e coradas, boa perfusão periférica, edema mmii +/4+. Peso 52Kg, Altura 1,60m, PA 100×60, FC 88bpm, FR 16irpm.
• Aparelho respiratório: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios.
• Aparelho cardiovascular: BRNF em 2T sem sopros.
• Abdome: Plano, RHA+, sem visceromegalias ou massas, DB negativo.

Exames complementares

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Qual a melhor opção diagnóstica que justifique o caso?
1) Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune
2) GESF colapsante
3) Glomerulonefrite proliferativa pós-infecciosa (GNDA)
4) Nefropatia membranosa idiopática cronificada
5) Nefropatia da IgA

Opçãoa)b)c)d)e)Total
Votos373817610183444
Total %8.338.5639.642.2541.22100%

O caso em questão trata de um adulto jovem, sexo feminino, apresentando evento infeccioso de vias aéreas superiores auto-limitado que funciona como gatilho para o surgimento de uma doença glomerular, caracterizando uma síndrome mista (nefrótica/nefrítica) acompanhada de hematúria e perda de função renal.

As etiologias do diagnóstico diferencial serão discutidas abaixo:

Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune: Está classicamente associada a glomerulonefrite rapidamente progressiva, positividade do anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos, acometendo pacientes de idade média 56-76 anos1.Entretanto, essa etiologia também foi aventada para o caso, já que o aparecimento dessa entidade em pacientes mais jovens (média de 39,7 anos), costuma se acompanhar de síndrome nefrótica (46,4%), negatividade do ANCA e menor envolvimento extra-renal 2.

Glomerulonefrite Difusa Aguda pós-infecciosa: Integrou o diagnóstico diferencial, pois representa doença glomerular secundária a infecções pelos mais variados agentes e pode, em adultos, assumir formas atípicas de apresentação e normocomplementemia ocorre em até 25% dos casos. Síndrome nefrótica pode ocorrer em 2% das crianças e 20% dos adultos3. Porém, é o protótipo da síndrome nefrítica aguda. A ausência de hipertensão, do consumo da via alternativa do complemento e o período infecção-nefrite de 7-10 dias tornam essa hipótese menos provável.

Nefropatia Membranosa Idiopática: Tem na síndrome nefrótica sua apresentação clínica mais frequente (em até 70% dos casos), acompanhada de normotensão e normocomplementenemia, compatível com a evolução da paciente. A hematúria pode fazer parte em até 40%. A forma idiopática, contudo, está associada predominantemente a idade mais avançada e ao sexo masculino. A associação entre Nefropatia membranosa idiopática e perda de função é explicada por NTA secundária a mecanismo hemodinâmico por hipoalbuminemia grave ou longo de tempo de evolução da doença, duas situações que não se encaixam com o caso discutido.

Nefropatia por IgA: Na maior parte dos casos apresenta curso benigno, sendo infrequente a evolução com piora de função renal, associação com hipertensão ou presença de proteinúria em níveis nefróticos (apenas 5%). Não tem marcadores laboratoriais típicos, apresentando níveis normais de complemento. Predomina no sexo masculino, com pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida. Casos com piora de função renal e proteinúria em níveis nefróticos ocorrem com maior frequência em pacientes adultos > 35 anos, presumindo-se que sejam indivíduos em que o diagnóstico não foi feito de forma precoce devido ao curso com hematúria microscópica.

Glomeruloesclerose segmentar e focal colapsante: A primeira descrição desta glomerulopatia foi realizada por Weiss et al4, em 1986, ao descrever 6 casos de pacientes com síndrome nefrótica e perda rápida e progressiva de função renal, histologicamente caracterizada pelo colapso glomerular, edema e hiperplasia das células epiteliais viscerais. Neste trabalho os pacientes eram todos afrodencendentes e 5/6 apresentaram quadro febril inespecífico antes da apresentação inicial da doença4. Em trabalhos posteriores foi observada associação desta doença com o HIV, referindo-se habitualmente a esta como nefropatia do HIV (HIVAN). A maior parte dos casos de GESF colapsante está associada ao HIV (HIVAN) ou são idiopáticas5,6.

Atualmente vários estudos têm demonstrado a associação de parvovírus B19 com GESF colapsante idiopática, os principais realizados por Tanawattanacharoen et al7 e Moudgil et al8 . Grande parte dos pacientes com GESF colapsante apresentam proteinúria nefrótica (80%) e os estudos demonstram ainda maior incidência de síndrome nefrótica (91%x60% p<0,025), bem como creatinina de entrada habitualmente mais elevada. A maioria dos estudos demonstra ainda rápida evolução dos pacientes com GESF colapsante para doença renal terminal, com 50% a 100% dos pacientes apresentando esta evolução na maioria das séries 5,6.

A presença de proteinúria nefrótica e rápida perda de função renal neste caso são compatíveis com GESF colapsante, o que vai contra o esperado é a ausência de síndrome nefrótica presente em 80% dos casos, bem como a presença de hematúria, pouco habitual. A presença de quadro febril inespecífico precedendo a doença glomerular também é bastante habitual nos casos de GESF colapsante idiopática, e deve levantar a suspeita para associação com parvovírus B19, confirmada pela pesquisa de PCR.

Conclusão do caso
Os achados clínicolaboratoriais do caso descrito realmente não permitiam diagnóstico inequívoco, pois hematúria e piora rápida de função sugeriam quadro de glomerulonefrite rapidamente progressiva. No entanto, a ausência de hipertensão e hematúria pouco consistente desestimulavam esta conclusão. Por outro lado havia proteinúria nefrótica com piora rápida de função podendo remeter à GESF colapsante, mas sem síndrome nefrótica, o que desencorajava esta definição. O caso exposto era dúbio e a rápida perda de função sem diagnóstico definitivo estimularam a realização de biópsia renal na urgência e pulsoterapia empírica com metilprednisolona 1g/dia, 3 dias consecutivos pela suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva, seja por glomerulopatia por IgA ou glomerulonefrite crescêntica pauci-imune. O resultado histopatológico final revelou que se tratava de GESF colapsante. Tal achado motivou realização de pesquisa de parvovírus B19 em sangue e medula óssea, ambos positivos no caso exposto.

Referências
1- Kamesh L, Harper L, Savage CO. ANCA-positive vasculitis. JASN 13(7):1953-60, 2002.
2- Chen M, Yu F, Wang SX, Zou WZ, Zhao MH, Wang HY. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-negative Pauci-immune crescentic glomerulonephritis. JASN 18(2):599-605, 2007.
3- Rodrigues-Iturbe B, Burdmann EA, Barsoum RS. Glomerular Diseases Associated with Infection. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J. eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St Louis: Elsevier; 2010. p. 662-674.
4- Weiss MA, Daquioag E, Margolin EG, et al. Nephrotic syndrome, progressive irreversible renal failure, and glomerular “collapse”: A new clinicopathologic entity? AJKD, 7:20-28, 1986
5- Grcevska L, Polenakovik M. Collapsing glomerulopathy: clinical characteristics and follow-up. AJKD, 33(4):652-7, 1999.
6- Schwimmer JA, Markowitz GS, Valeri A, Appel GB. Collapsing glomerulopathy. Semin Nephrol, 23(2):209-18, 2003.
7- Tanawattanacharoen S, Falk RJ, Jennette JC, Kopp JB. Parvovirus B19 DNA in kidney tissue of patients with focal segmental glomerulosclerosis. AJKD, 35(6):1166-74, 2000.
8- Moudgil A, Nast CC, Bagga A, Wei L, Nurmamet A, Cohen AH, Jordan SC, Toyoda M. Association of parvovirus B19 infection with idiopathic collapsing glomerulopathy. Kidney Int, 59(6):2126-33, 2001.

Microscopia Óptica

Histologia
O exame histológico mostra parênquima renal representada pela cortical e medular com vinte e nove glomérulos. Dois glomérulos apresentam hiperplasia podocitária segmentar e colapso parcial de alças capilares. O restante deles tem a estrutura geral preservada, com celularidade normal, capilares com luz patente e membrana basal sem alterações significativas. As cápsulas de Bowman estão íntegras.

O interstício mantém a arquitetura normal, com áreas de fibrose ocupando cerca de 10% da amostra. Alguns túbulos exibem dilatação cística. Outros apresentam descamação parcial do epitélio, com membrana basal íntegra e delgada.

Há arterioloesclerose hialina. Uma artéria arqueada e uma interlobular estão dentro da normalidade histológica.

caso104_1(PAS)

caso104_2(Tricrômico de Masson)

Exame de Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical e medular com nove glomérulos. Observam-se depósitos mesangiais de IgM (1+/3+) e fator C3 do complemento (1+/3+), com distribuição segmentar e focal.

Conclusão Glomeruloesclerose Segmentar e Focal, variante colapsante Necrose Tubular Aguda Focal.

Associação de GESF Colapsante e Parvovírus B19

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