Caso 107 – Febre, anemia e hepatoesplenomegalia, em paciente feminina com edema e alteração da função renal (Prévia)

Confira a discussão final do caso.

Relator: Dr. Rafael Rocha Barbosa
Serviço de Nefrologia do Hospital Geral de Fortaleza, CE


Identificação
Paciente do sexo feminino, 22 anos, parda, solteira, estudante, natural de Crateús/CE.

História pregressa da moléstia atual:
Admitida no Setor de Emergências do Hospital Geral de Fortaleza/CE com queixa de edema em membros inferiores há dois meses que evoluiu, nas últimas 3 semanas, com dispneia, cefaleia intensa e febre diária. Relata que há 12 meses durante sua primeira e única gestação, apresentou um quadro semelhante com melhora espontânea do edema em membros inferiores. Na época, exames complementares solicitados durante o pré-natal, foi constatado que estava com anemia .

Antecedentes pessoais e hábitos:
Previamente à gestação, negava qualquer sintoma de doenças ou internações hospitalares. Historia familiar com pais e dois irmãos vivos, sem comorbidades e patologias. Sedentária, estudante do ensino médio, mora em casa de alvenaria em boas condições, na área urbana do interior do Estado do Ceará (Crateús), renda familiar de 03 salários mínimos. Nega tabagismo e etilismo.

Exame Físico:
Ao exame físico apresentava bom estado geral, eupneica, acianótica, afebril, anictérica, hipocorada +++ , hidratada, consciente e orientada no tempo e espaço. Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas e sem sopros, MV positivo em ambos HT sem ruídos adventícios, abdomen flácido, indolor, RHA presentes, fígado palpável a 3 cm do RCD, baço a 6 cm do RCE, sem alterações na consistência; edema bilateral e simétrico dos membros inferiores +++ ; PA=130/90 mmHg, FC= 125 bpm, T= 37,8 graus Celsius

Exames complementares (avaliação inicial):
Hb=5,6 g/dL, Hematócrito = 16,7 %, Reticulócitos 2,0%, Pesquisa de esquizócitos= negativa; Leucócitos= 3.985 ( Neutrófilos 65%, eosinófilos: 2%, Linfócitos= 18%), Plaquetas 180.000, Uréia= 140 mg/dL, creatinina = 2,65 mg/dL, Sumario de urina : 32 hemácias/campo, 220 leucócitos/campo, 2+ de proteínas , Bilirrubinas totais=0,69 mg/dL, AST=119 U/L, ALT= 56U/L, DHL=1441 U/L, Na=142 mEq/L, K= 4,7 mEq/L, Gasometria venosa: pH 7,29 e Bicarbonato 14,9 mEq/L, Sorologias para HIV, VHC e VHB negativas, VDRL= negativo, C3=53,3 mg/dL (ref 80-180) , C4=10,3 mg/dL (ref 16-45) , PCR=28 mg/dL, ANCAs Negativos, FAN negativo, Fator reumatóide = 90 U/mL (ref < 50 U/mL), Anti-DNA dupla Hélice = 12,5 UI/mL (negativo), Anticardiolipina IgG=3,6 (negativo), Anticardiolipina IgM= < 2,0 (negativo), PTH=71,7 pg/mL, BAAR negativo, Hemoculturas negativas, Urocultura negativa, proteinúria de 24 horas = 1524 mg, albumina= 2,4 g/dL, globulinas=3,6 g/dL, Proteínas totais=6g/dL.

Ultrassonografia de abdômen:
Rins de tamanho aumentado e com leve perda da diferenciação corticomedular ( RD de 14,1 x 5,2 x 6,1 cm e RE de 13,4 x 5,6 x 5,8 cm), derrame pleural bilateral, liquido livre na cavidade abdominal, fígado e baço, com volumes moderadamente aumentados, contornos regulares e parênquimas sem alterações. Ecocardiograma transtorácico: leve derrame pericárdico, função sistólica de VE preservada (FE=68%), demais câmaras e estruturas valvares sem alterações, ausência de vegetações ou trombos intracavitários. Teste diagnóstico e biópsia renal : a serem apresentados.

Questões:

  • Qual sua hipótese diagnóstica para a doença sistêmica desta paciente ?
  • Qual o provável achado histológico da biópsia renal ?
  • Qual o mecanismo fisiopatológico envolvido e qual tratamento estaria indicado ?

Diagnóstico do Caso Clínico 107 – Exame Histológico:

Ao exame de microscopia óptica (colorações de HE, PAS, Prata Jones e Tricrômio de Masson), observou-se parênquima com alterações morfológicas fortemente sugestivas de Glomerulonefrite Membranoproliferativa. O córtex mostrava proliferação endocapilar global e difusa associada à infiltração leucocitária e vários focos de duplicação da membrana basal. Notava-se ainda oclusão de alças por material quebradiço e de aspecto fucsinofílico à coloração de Masson. O diagnóstico foi corroborado por meio da imunofluorescência, a qual evidenciou positividade para IgG, IgM, C3, Kappa e Lambda em alças capilares e mesângio. Observou-se ainda positividade dos depósitos intravasculares para IgM e IgG, favorecendo o diagnóstico de pseudotrombos de imunoglobulinas associados a crioglobulinemia.

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Figura 1: Glomérulo apresentando crescente celular (à direita), proliferação endocapilar e infiltração por polimorfonucleares (à esquerda). (HE; 400x)

 

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Figura 2: Glomérulo apresentando aspecto hiperlobulado, proliferação endocapilar e infiltração leucocitária, com oclusão de alças associada. (PAS; 400x).

 

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Figura 3: Glomérulo apresentando oclusão global de alças capilares por material fucsinofílico e com aspecto “quebradiço”. (Tricrômio de Masson; 400x).

 

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Figura 4: Imunofluorescência direta com soro Anti-IgM, mostrando forte positividade nos trombos evidenciados à microscopia óptica (porção superior do glomérulo), mesângio e alças capilares (400x).

Conclusão diagnóstica:
– Leishmaniose visceral
– Crioglobulinemia
– Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I

Agradecemos a todos os colegas que participaram da discussão deste caso, com postagens sempre pertinentes e desafiadoras. Nesta conclusão final, gostaríamos de acrescentar os seguintes comentários:

Devido ao quadro clínico apresentado, epidemiologia de nossa região e exames complementares (K39 positivo, inversão do padrão albumina/globulina, e outros) foi levantada a hipótese diagnóstica de leishmaniose visceral com possível glomerulonefrite secundária associada. O K39 é um teste rápido de imunocromatografia destinado a determinação qualitativa de anticorpos no soro, contra o antígeno recombinante K39 L. L. Chagasi, sendo um exame muito prático, com sensibilidade variando entre 67% a 100% e especificidade de 100%, podendo substituir outros métodos diagnóstico invasivos para a referida patologia. Foi então decidido iniciar anfotericina B lipossomal por 7 dias, ocorrendo redução gradativa da hepatoesplenomegalia e melhora laboratorial, mas a paciente evoluiu com neutropenia febril, quando foi iniciado piperacilina com tazobactam por dez dias. Após término da antibioticoterapia foi decidido realizar biopsia renal, cujo resultado foi de glomerulonefrite membranoprofliferativa tipo I, fortemente sugestiva de crioglobulinemia, conforme relato anatomopatológico já descrito.

Proteinúria, hematúria micoscópica, leucocitúria, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia e aumento dos níveis séricos de IgG e b2-microglobulinas são achados frequentes na leishmaniose visceral. Nefrite intersticial com alterações glomerulares são as principais alterações renais, sendo a proliferação mesangial freqüente, podendo ocorrer lesão membranoproliferativa. O envolvimento renal na grande maioria dos casos é leve e transitório, sendo revertido com o tratamento específico. O aumento das dimensões renais decorre do processo inflamatório que pode envolver todo o compartimento túbulo-intersticial.

Em relação ao diagnóstico anatomopatológico, casos com alterações fortemente sugestivas de crioglobulinemia fazem diagnóstico diferencial com outras entidades que podem cursar com depósitos intravasculares de imunoglobulinas, tais como Nefrite Lúpica (classes III e IV) e Glomerulopatia Imunotactoide, e entidades que cursam com Microangiopatia Trombótica. Cabe frisar que a imunofluorescência é de fundamental importância na distinção entre trombos verdadeiros (positivos apenas para fibrinogênio) e pseudotrombos de imunoglobulinas (positivos para imunoglobulinas e fatores do complemento). Casos de glomerulopatia imunotactoide, doença rara ligada a discrasias plasmocitárias, podem apresentar morfologia idêntica à Crioglobulinemia. Nesta situação, o diagnóstico diferencial é realizado com base em parâmetros clínicos e laboratoriais.

A paciente recebeu alta hospitalar, seguindo-se acompanhamento ambulatorial, com as hipóteses diagnósticas acima descritas, assintomática e com creatinina de 1,3 mg/dL e ureia de 43 mg/dL.

Rafael Rocha Barbosa (Médico Residente de Nefrologia) e André Costa Teixeira (Médico patologista).

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