Caso 108 – Proteinúria nefrótica em paciente diabético do sexo masculino, com 73 anos de idade (Prévia)

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Relatores: Dras. Priscila Sayuri Kusano e Vanessa dos Santos Silva
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP


Identificação:
Sexo masculino, 73 anos, natural de São Caetano do Sul-SP, procedente de Botucatu-SP, branco, motorista de ambulância (aposentado), casado.

História da moléstia atual:
Paciente encaminhado da UBS devido quadro de proteinúria constante há 2 anos identificado no exame de urina I, com evolução assintomática. Negava edema, perda de peso, dispneia ou alterações no TGI. Negava hematúria, às vezes notava urina mais espumosa. Apresentava PA controlada com uso apenas de beta-bloqueador, e DM descontrolado, em uso de hipoglicemiantes orais (metformina e glibenclamida). Inicialmente foi introduzido enalapril, otimizado dose do IECA e do controle glicêmico, sem melhora da proteinúria, que permaneceu em torno de 7g/24h e creatinina estável em torno de 1,1-1,3mg/dL. Sorologias negativas, auto anticorpos negativos, complemento sem consumo, anti-DsDNA duvidoso, ANCA negativo. Fundo de olho sem retinopatia diabética. Sem sinais de neuropatia periférica ou autonômica.

Antecedentes:
Ex-tabagista há 2 anos (100 anos/maço), DPOC leve, nódulos pulmonares subcentimétricos investigado pela cirurgia torácica, de caráter benigno; DM tipo 2 há 15 anos, HAS há 4 anos, aneurisma de aorta abdominal infra-renal sem indicação de tratamento cirúrgico; perda auditiva neurossensorial leve. Pós-operatório tardio de catarata bilateral. Nega transfusões sanguíneas. Pai falecido aos 65 anos por complicações do diabetes e irmãos com diabetes.

Exame físico:
– Bom estado geral, consciente, orientado, anictérico, acianótico e afebril, PA 130x70mmHg, FC 52bpm, FR 16 ipm, Peso 77,6kg; – Altura 1,80m, IMC 23;
– Aparelho respiratório: MV+ normodistribuido, sem ruídos adventícios;
– Aparelho cardiovascular: BRNF em 2T, sem sopros. Boa perfusão periférica;
– Abdome: plano, RHA presente, indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis MMII sem edema ou sinais de TVP.

Exames complementares:

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AngioTC abdominal (01/10/13): Aneurisma da aorta abdominal infrarenal (calibre máximo 41mm) sem sinais de dissecção aguda; com extensão para ilíaca direita. Rins de situação, dimensões e contronos preservados. Cisto parapielico renal à esquerda. Cintilografia miocárdica ao repouso e ao estresse (21/10/14): Sem sinais de isquemia miocárdica. EDA (11/03/15): Gastrite hipertrófica de corpo, gastrite nodular moderada de antro, gastrite enantemática e erosiva intensa de antro, duas úlceras de Sakita H2 em incisura, bulboduodenite enantemática e erosiva intensa. Biópsia gástrica (11/03/15): Gastrite crônica em intensa atividade em antro e corpo. Metaplasia intestinal em úlcera de incisura. Pesquisas de Helicobacter pylori positiva. Ausência de neoplasia. Colonoscopia (09/04/15): Doença hemorroidária. Biópsia renal: a ser apresentada.

Questões:
Você indicaria biópsia ou outros exames para investigação? Por quê?
Quais os diagnósticos mais prováveis e sua principal hipótese?
Qual sua opção de tratamento se fosse confirmada sua hipótese?

Diagnóstico do Caso Clínico 108 

Exame Histológico:
Ao exame de microscopia óptica (colorações de HE, PAS, Prata Jones e Tricrômio de Masson), observou-se nos glomérulos, espessamento difuso da membrana basal glomerular, mais evidente no PAS, espículas visualizadas na coloração da prata, com focos de atrofia do parênquima, com fibrose intersticial focal e discreta. Vasos com hialinose discreta da parede. À Microscopia de Imunofluorescência os achados corroboram o diagnóstico de Glomerulopatia Membranosa com depósitos intensos de IgG 3 C3 em alças capilares.

 

Diagnóstico final:
Glomerulopatia Membranosa estágio II de Churg.

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Figura 1: Glomérulo apresentando espessamento difusa das alças capilares (HE).

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Figura 2: Glomérulo corado pela Prata Metenamina mostrando espiculas em membrana basal Glomerular, caracterizando o estádio 2 de Churg (400x).

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Figura 3: Microscopia de Imunofluorescência demostrando depósitos finamente granulares com positividade 3+ em membrana basal glomerular para IgG.

Conclusão diagnóstica e discussão:

Glomerulopatia Membranosa: ao escolher este caso para apresentação, buscamos exemplificar um pouco da rotina do dia a dia da nefrologia. Como a maioria dos nossos pacientes hoje em dia é composta de idosos, portadores de comorbidades diversas, muitas vezes fica desafiador chegar à conclusão do diagnóstico etiológico da DRC.

Pensando nas hipóteses para o caso, achamos por bem inicialmente realizar o fundo de olho para avaliar a presença de microangiopatia por meio do achado de retinopatia diabética. Ao ter um fundo de olho não compatível com Retinopatia diabética, somado ao fato do paciente não apresentar sinais de neuropatia periférica ou autonômica, apresentar uma proteinúria exuberante e ter tido por todo o curso da doença um controle satisfatório, ficou mais claro que deveríamos caminhar na exclusão de outros diagnósticos diferenciais, já que nefropatia diabética não nos parecia a melhor hipótese.

Como o paciente era portador de aterosclerose sistêmica com comprometimento de vários territórios vasculares, a hipótese de doença renovascular também foi aventada por nós, já que em nosso serviço cerca de 25% dos casos de doença renovascular apresentam proteinúria em nível nefrótico. O exame de angio TC sem sinais de comprometimento de artérias renais afastou a princípio esta hipótese.

Somando o fato de o paciente apresentar proteinúria exuberante, sem sinais de retinopatia diabética e descartado aterosclerose de artérias renais, a possibilidade de se tratar de uma doença glomerular parecia bastante real. As principais causas de síndrome nefrótico em idosos são: glomerulopatia membranosa, doença por lesões mínimas e gamopatias monoclonais. Nesta faixa etária, quaisquer destes padrões morfológicos poderiam estar associados a causas secundárias e achamos importante iniciar a investigação de neoplasias (especialmente por se tratar de paciente idoso, ex-tabagista), infecções crônicas, gamopatias monoclonais e alterações hormonais (tireoide). Paralelamente o paciente foi sendo tratado de sua dislipidemia, hipertensão, iniciada e otimizada medicação anti-proteinúrica. Após controle lipídico satisfatório com medicação e dieta, não houve melhora da proteinúria, ao contrário, esta aumentou seus índices durante os três meses que se seguiram. Os principais exames solicitados vieram negativos, o que nos encorajou a realizar a biópsia renal.

O achado de glomerulopatia membranosa não nos surpreendeu e, por estarmos já há mais de 1 ano cientes do quadro nefrótico do paciente, somado ao fato deste evoluir progressivamente com alteração significativa da creatinina sérica (aumentando de 1,1mg/dl para 1,4mg/dl), optamos por iniciar o tratamento específico.

A escolha do tratamento não foi fácil. A princípio, o esquema indicado seria a associação de corticoide com alquilante, sendo que o mais usado em nosso serviço é a ciclofosfamida, geralmente via oral. O fato de o paciente ser diabético e poder apresentar descontrole importante da glicemia ao associar corticoide em doses altas, somado ao fato de que a imunossupressão com alquilante e corticoide traria um maior risco de infecções num paciente idoso e com diversas comorbidades, pensamos na possibilidade de iniciar o tratamento com ciclosporina. O maior risco desta segunda escolha seria a nefrotoxicidade, já que não se tratava de um paciente com função renal normal e estudos anteriores consideram que o uso de inibidores de calcineirina não está indicado para tratamento da glomerulopatia membranosa em pacientes com alteração de função renal.

Colocando na balança os riscos de cada tratamento, optamos conjuntamente com o paciente e sua esposa, por iniciar a ciclosporina isolada (sem corticoide) em dose de 2,5mg/kg/dia e reavaliarmos quinzenalmente com nível sérico e creatinina adequando dose da medicação conforme necessário. Buscamos o nível sérico sempre abaixo de 120, variando preferencialmente entre 80 e 100ng/dl. O paciente não apresentou piora dos níveis de creatinina, ao contrário, foi possível observar uma melhora discreta dos níveis para creatinina de 1,2mg/dl ao longo do tratamento e veio evoluindo com melhora progressiva da proteinúria. Atualmente está em uso de ciclosporina 100mg de 12/12hs, já há 6 meses e a última proteinúria é de 1,4g/24hs com dosagem sérica atual de 68ng/dl (dosando uma hora antes da próxima tomada).

Consideramos que o tratamento induziu a remissão parcial, mas ainda não iniciamos o desmame da ciclosporina. Sabemos da chance alta de recidiva da doença após a redução da ciclosporina (em torno de 75% dos casos) e pretendemos fazer este desmane lentamente, reduzindo 25 a 50mg da dose total diária, a cada 2 meses, até sua completa suspensão. Paralelamente estaremos atentos para causas secundárias que possam surgir.

Agradecemos a oportunidade de dividir este caso com todos e receber as contribuições dos colegas.

Vanessa dos Santos Silva e Priscila Sayuri Kusano
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

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