Caso 14: Proteinúria e insuficiência renal em paciente com lúpus e diabetes (Prévia)

M.C.R, feminina, negra, 45 anos, dona de casa, procedente de São Paulo/SP.

História da Moléstia Atual: Paciente com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico há 10 anos (manifestações clínicas iniciais restritas às articulações e pele), vinha atualmente em tratamento com Prednisona 10mg/dia e Cloroquina 250mg/dia com aparente remissão clínica da doença. Durante acompanhamento ambulatorial, observou-se elevação progressiva dos níveis de creatinina nos últimos 2 anos (Cr: 0,9mg/dl => 2,4mg/dl – Vide Exames Complementares), sendo então a paciente encaminhada para a Nefrologia.

História mórbida pregressa: Diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 15 anos (uso de enalapril 20mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia) e Diabetes Mellitus há 8 anos (uso de Insulina NPH 30 UI/dia há 5 anos para controle glicêmico).

Exame Físico:

  • BEG, corada, hidratada. Lúcida e orientada.
  • PA: 140/90 (Deitado) – 130/80 (Pé) FC: 88bpm AC: RCR, 2 tempos, BNF s/ sopros
  • AP: MV presentes bilaterais e simétricos. Abdome: Plano, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias palpáveis. Membros: Sem edema
  • Fundo de Olho: Presença de microaneurismas (compatível com retinopatia diabética).

Exames complementares: (09/2002):

  • Hb: 12g/dl     Ht: 39%     Leucócitos: 8510     Plaquetas: 350.000
  • Eletroforese de Proteínas: Albumina: 3,2 /Alfa 1: 0,15 /Alfa 2: 0,6 / Beta: 0,9 / Gama: 2,10
  • Colesterol Total : 190mg/dl     Triglicerídeos: 284mg/dl
  • Glicemia Jejum: 145mg/dl   Hemoglobina Glicosilada: 11% (VN: até 8,5%)
  • USG Renal: RD 10,5 cm e RE 10,3cm. Córtex com espessura e ecogenicidade normal.
DataCrUNaKFANAnti DNA*C3/C4Prot.24hUrina I
Pr.HL
09/20000,9301413,7+ 1/320537102/20NR010
05/20011,2401393,8+1/320350 72/150,19grs+ 25
03/20021,9741413,7NRNR84/180,81grs+4 10
07/20022,0491374,4NRNR64/142,11grs++ 630
09/20022,4721315,1+1/128038863/151,29grs++ 215

NR: Não realizado / *VN: menor que 30 UI

Evolução:

Em virtude da piora progressiva da função renal foi substituído o esquema anti-hipertensivo em uso (enalapril e hidroclorotiazida) por amlodipina. Após 10 dias da troca das medicações, a creatinina ainda continuava em elevação (Cr: 2,4mg/dl => 3,1mg/dl). Foi optado então em realizar Biópsia Renal para definir a conduta terapêutica.

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Microscopia Óptica:

caso14-foto141

caso14-foto142

O exame histológico mostra cortical renal com 18 glomérulos, seis dos quais estão totalmente fibrosados. Os demais apresentam espessamento difuso das alças capilares à custa de depósitos sub-epiteliais separados entre si por espículas (“spikes”). Dois glomérulos mostram lesões segmentares esclerosantes. Em três glomérulos, há crescentes colagenizados. O interstício mostra áreas dissociadas por fibrose, em meio às quais há túbulos atróficos. Nas demais áreas, os túbulos estão normais. Duas das arteríolas representadas apresentam lesões de hialinose sub-endotelial.

Imunofluorescência:

Fragmento renal representado pela cortical com cinco glomérulos e duas arteríolas.

Observam-se depósitos granulares difusos sobre capilares glomerulares de IgA (+/+++), IgG (++/+++) e fatores C3 e C1q do complemento (+/+++). Há também depósitos de IgG e IgM (+/+++) com distribuição mesangial segmentar.

Conclusão:

Nefrite Lúpica, forma membranosa cronificada (classe V da OMS).
Arteriolosclerose hialina.

DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA

Como vimos, o diagnóstico histopatológico da nefropatia nesta paciente foi de uma glomerulonefrite lúpica membranosa (Classe V-OMS), que se transformou numa forma crescêntica, com evidentes sinais de cronificação. Em nossa Enfermaria também tivemos dúvidas sobre o diagnóstico definitivo, tendo em vista a concomitância de três patologias: LES, diabetes e hipertensão, que poderiam interagir e justificar o quadro de proteinúria e insuficiência renal. Desta forma, algumas considerações podem ser feitas a respeito das hipóteses aventadas no quadro de votação deste caso:

A nefroesclerose maligna se enquadra no contexto de uma síndrome clínica caracterizada por um elevação abrupta e sustentada da pressão arterial (geralmente com PAD>120mmHg) associada a lesão em órgãos-alvos (retina, coração, cérebro e/ou rim). Nossa paciente não demonstrava acometimento de outros órgãos-alvos que não o rim (não haviam sinais ou sintomas clínicos indicativos de insuficiência ventricular esquerda ou encefalopatia hipertensiva e o exame de fundo de olho não era compatível com hipertensão maligna pela falta de hemorragias retinianas e/ou papiledema), tornando-se pouco provável este diagnóstico como causa da disfunção renal relatada.

O diagnóstico de nefropatia diabética é geralmente baseado em evidências clínicas e laboratoriais. Em pacientes com pelo menos uma década de diabetes mellitus (DM), a presença de proteinúria maior que 0,5 gr/24hs, associado a retinopatia típica desta doença, indicam uma alta probabilidade de nefropatia relacionada ao DM, não sendo necessário uma biópsia renal para confirmar tal diagnóstico. Embora a paciente apresente apenas 8 anos de evolução do DM, isto não pode ser considerado como um forte argumento contra o diagnóstico de nefropatia diabética, já que como se trata de DM Tipo 2, o início da doença muitas vezes não é claro e o tempo real de sua evolução pode estar subestimado. A presença de retinopatia seria um forte argumento para a hipótese de glomeruloesclerose diabética, porém alguns pontos de reflexão podem ser feitos sobre esta possibilidade: 1) A presença, nesta paciente, de uma outra doença sistêmica (LES), que muito freqüentemente acomete o rim (pelo menos 50% dos casos) e que, como a maioria das glomerulopatias, também pode apresentar proteinúria e perda da filtração glomerular; 2) A ocorrência de outras doenças renais em pacientes diabéticos, que pode acontecer em até 25% dos casos, mesmo naqueles com retinopatia diabética associada. Embora a velocidade da perda da função renal seja variável na nefropatia diabética, esta não costuma ser tão rápida como a apresentada pela paciente (a creatinina sérica se elevou de 0.9mg/dl para 3,1mg/dl no período de 2 anos), exceto se existirem fatores agravantes, tais como hipertensão severa, proteinúria maciça, nefropatia isquêmica, etc.

Finalmente, poderíamos afirmar que o resultado desta biópsia, revelando uma glomerulonefrite lúpica, não pode ser encarado com surpresa, tendo em vista a grande variabilidade de apresentação clínica desta doença. Nas fases de atividade inflamatória renal, é praticamente obrigatória a presença da hematúria microscópica, com proteinúria. No entanto, na fase inativa, ou de sequela cicatricial, a hematúria desaparece, como aconteceu neste caso. Outro fator que frequentemente complica o diagnóstico do envolvimento renal no LES é o fato de, na variante da glomerulonefrite membranosa, o paciente poder evoluir com normocomplementemia e com anti-DNA negativo. Em nossa paciente, a biópsia renal foi fundamental para o diagnóstico correto. A conduta terapêutica consistiu em medidas conservadoras, com ênfase no retardo da progressão para a insuficiência renal crônica terminal.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia crônica indeterminada3,03
Glomerulonefrite lúpica33,33
Glomeruloesclerose diabética13,64
Nefropatia lúpica + diabética47,73
Nefroesclerose maligna2,27

Total:   132

Voltar para: Casos Clínicos