Caso 15: Paciente com artrite gotosa e proteinúria (Prévia)

J. A. S., 69 anos, masculino, pardo, aposentado, procedente de São Paulo.

História da Moléstia Atual:
Desde há 20 anos refere dores articulares com sinais inflamatórios, especialmente nos pés, joelhos, mãos e cotovelos, por ordem de frequência. Nos últimos 10 anos teve várias crises de dor e inflamação no hálux direito, que melhoravam com colchicina e anti-inflamatórios, receitados por clínico que lhe afirmou ser portador de gota. Há 5 anos também vinha recebendo alopurinol 200 mg/dia. Foi encaminhado há 3 anos para seguimento no Serviço de Nefrologia pelo fato de estar hipertenso e com disfunção renal (creatinina 1,7 mg/dl, clearance de creatinina de 45 ml/min), utilizando na época 3 anti-hipertensivos (atenolol, enalapril e tiazídico). Os exames realizados entre 1999 e 2001 mostravam creatinina 1,7 mg/dl, urinálise normal, proteinúria de 0,21 a 0,75 g/ 24hs, eletroforese de proteinas normal, dislipidemia, ácido úrico 6,0 a 9,0 mg/dl, ECG com sobrecarga de ventrículo esquerdo. Há cerca de 1 ano vem evoluindo com queda de estado geral, perda ponderal de cerca de 8 kg, redução do apetite e normalização da pressão arterial, sendo necessária a retirada de medicação anti-hipertensiva. Há 2 meses, edemas de membros inferiores, “tonturas”, proteinúria de 5,0 g/dia, albumina sérica de 3,1 g/dl, sendo então internado para avaliação.

Antecedentes:
Gota há 20 anos, hipertensão arterial há 15 anos, acidente vascular cerebral isquêmico há dois anos, com discreta sequela sensorial em MSD. Nos últimos meses usa esporadicamente naproxen para as dores articulares.

Exame físico:

  • Estado geral regular, descorado +, emagrecido, afebril
  • PA 110 x 75 mmHg deitado, 90 x 60 em pé, peso: 45,4 Kg
  • Tireóide palpável com nódulo sólido com 3 cm em região cervical à esquerda, gânglios cervicais e demais cadeias não palpáveis.
  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruidos adventícios
  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, com sopro sistólico ++ em foco mitral
  • Abdomem: flácido, depressível, indolor, fígado e baço não palpáveis, RHA presentes
  • Extremidades: edema + de MMII, pulsos simétricos e cheios, articulações dos artelhos com espessamento sinovial, sem sinais inflamatórios

Exames complementares:

  • Hb 11,0 g/dl, Ht 35%, leucócitos 8700, plaquetas 270.000, reticulócitos 0,8 %
  • Uréia 74 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, clearance de creatinina 48 ml/min, eletrólitos normais
  • Colesterol 330 mg/dl, Triglicérides 336 mg/dl, LDL 150 mg/dl, enzimas hepáticas normais
  • Ácido úrico 6,8 mg/dl, antígenos tumorais (PSA, CEA, alfa-fetoproteina) dentro de valores normais. Exame de urina I: ph 5,0 Densidade 1015 Proteinas > 1,0 g/l, 03 leuc/ campo, 03 eritroc/ campo, cilindros hialinos ++; proteinúria de 24 hs = 8,4 g
  • Eletroforese de proteinas: Albumina 1,8 g/dl, alfa1 0,28, alfa2 0,68, beta 1,05, gama 1,6.
  • Complemento total e frações: normais; sorologias para HBV e HCV negativas
  • Rx de tórax: cardiomegalia global; USG renal: RD 10,5 cm, RE 11,0 cm, ambos com ecogenicidade normal
  • Biópsia renal: a ser apresentada

Microscopia Óptica:

O exame histológico mostra cortical renal com dez glomérulos. Estes apresentam expansão da matriz mesangial, com acúmulo de material amorfo, róseo e homogêneo, de distribuição difusa e aspecto nodular. A pesquisa de substancia amilóide pela técnica do Vermelho-Congo neste material resultou positiva.

O interstício apresenta focos de fibrose, em meio aos quais há túbulos atróficos. O restante dos túbulos está normal. Estão representadas cinco arteríolas. Em duas delas, há lesões de hialinose sub-endotelial.

Imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos e duas arteríolas, resultando negativa para IgG, IgM, IgA, C3 e C1q.

Imunoperoxidase: Pesquisa de cadeias leves lambda positiva no mesângio; pesquisa de cadeias kappa resultou negativa.

Diagnóstico:

  • Amiloidose renal por deposição de proteínas AL.
  • Arterioloesclerose hialina.

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DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA

O presente caso traz-nos a discussão um paciente idoso, com síndrome nefrótica, apresentando co-morbidades associadas e perda crônica da função renal, suscitando alguns diagnósticos diferenciais. Iniciaremos este debate abordando a Glomerulonefrite membranosa, que é a causa mais comum de síndrome nefrótica no adulto, alcançando a freqüência de 30 a 40% dos casos, em séries de biópsia renal em idosos. Ocorre em todas as raças, tem pico de incidência entre a 4a. e a 5a. década de vida e é mais freqüente no sexo masculino (2:1). Manifesta-se clinicamente por síndrome nefrótica, associando-se à hipertensão de modo variável, em 13 a 55% nas diversas casuísticas. Pode ou não haver perda de função renal na apresentação do quadro nefrótico e, em geral a progressão para insuficiência renal crônica é insidiosa. Quando ocorrem disfunções agudas, devem ser pesquisadas causas superimpostas, tais como trombose de veia renal, nefrotoxicidade, ou uso excessivo de diuréticos. Do ponto de vista laboratorial, a proteinúria acima de 3 g/24h é característica, podendo alcançar valores acima de 10 g/24 h em cerca de 30% dos pacientes. Ocorre hematúria em 30 a 50 % dos casos. A presença de hipoalbuminemia e hiperlipidemia são comuns e o complemento sérico é caracteristicamente normal. A possibilidade de tratar-se de uma forma secundária de GNM deve ser descartada, sendo as principais causas hepatites B e C, neoplasias, lupus eritematoso sistêmico. A glomerulonefrite membranosa seria, portanto, uma possibilidade importante de diagnóstico neste paciente, sendo apenas possível o diferencial pela realização da biópsia renal.

A Nefropatia por lesões mínimas, idiopática ou associada ao uso antiinflamatórios não-hormonais, é a segunda causa de síndrome nefrótica nesta faixa etária, no Serviço de Nefrologia do HCFMUSP. A lesão renal proteinúrica é um efeito colateral pouco freqüente dos antiinflamatórios, porém com o crescimento importante do consumo desses medicamentos, não pode ser ignorada. Há várias formas de nefropatias associadas ao uso de antiinflamatórios: insuficiência renal aguda por disfunção hemodinâmica, nefrite intersticial aguda com ou sem proteinúria e retenção salina, que pode se acompanhar de edema e hipertensão. A nefropatia por lesões mínimas, eventualmente associada à nefrite intersticial, ocorre mais freqüentemente com o fenoprofen, porem já foi descrita com quase todos os demais antiinflamatórios, inclusive com inibidores da Cox-2. O tempo de desenvolvimento da proteinúria em geral se situa ao redor de 5 a 6 meses; 20 a 30% dos pacientes podem apresentar rash cutâneo, febre ou eosinofilia e em 80% dos casos a proteinúria tem características nefróticas. Os achados de biópsia mostram tipicamente glomérulos normais, infiltrado intersticial focal, com alguma fibrose. A imunofluorescência é, em geral, negativa e depósitos elétron-densos mesangiais são descritos raramente. A suspensão do uso dos antiinflamatórios habitualmente causa regressão da proteinúria, não estando bem definida a indicação de corticosteroides. Nosso paciente havia recebido agente do tipo AINH por pouco tempo e permaneceu nefrótico por vários meses, mesmo após a suspensão da droga. Este histórico não afasta totalmente a hipótese de lesões mínimas por AINH, mas a torna menos provável.

A Glomerulonefrite fibrilar é uma patologia rara, de etiologia e patogênese desconhecidas, talvez até pouco diagnosticada, tendo em vista que sua comprovação praticamente exigir a realização de microscopia eletrônica. Caracteriza-se clinicamente por proteinúria, que pode ou não ser nefrótica, hematúria microscópica e perda progressiva da função renal. Como a glomerulonefrite fibrilar pode ocorrer em qualquer faixa etária de pacientes adultos, somente a biópsia poderá descartá-la.

A Nefropatia da gota é historicamente definida como a associação entre a hiperuricemia e a presença de nefrite intersticial crônica, porém não está bem estabelecida na literatura que exista uma relação causal independente entre as duas condições. O quadro evolui como uma nefrite intersticial crônica em pacientes com gota tofácea de longa evolução, geralmente se acompanhando de hipertensão arterial e dislipidemia. Do ponto de vista laboratorial caracteriza-se por proteinúria não nefrótica e alterações nas funções tubulares. Este quadro, portanto, não está compatível com as manifestações tipicamente nefróticas o do paciente em questão.

A Amiloidose primária é uma doença sistêmica caracterizada pela deposição de fibrilas compostas de porções variáveis de cadeias leves de imunoglobulinas (proteínas AL) nos diversos órgãos, o chamado amilóide, que é uma substância amorfa que se cora caracteristicamente com o vermelho Congo e a thioflavina T. A maioria dos pacientes com amiloidose se situa na faixa etária acima de 50 anos, constituindo uma importante causa de síndrome nefrótica neste grupo. A presença de proteínas monoclonais deve chamar atenção para o diagnóstico, assim como a associação com mieloma múltiplo em torno de 20% dos casos no momento do diagnóstico. A biópsia de medula óssea pode ser útil na demonstração da proliferação clonal de plasmócitos produtores de cadeias leves, geralmente do tipo lambda. Este procedimento não foi realizado em nosso paciente, porém a imunohistoquímica da biópsia renal revelou a presença de cadeias leves lambda no mesângio glomerular, confirmando o diagnóstico de amiloidose AL.

O quadro clínico da amiloidose varia em função dos órgãos acometidos, sendo freqüente o acometimento renal e cardíaco, caracterizados respectivamente, por síndrome nefrótica e miocardiopatia restritiva, predominando a descompensação de ventrículo direito. Neuropatia periférica sensitiva é bastante freqüente, bem como neuropatia autonômica, responsável por hipotensão ortostática (presente neste caso) e diarréia. No curso clínico podem ocorrer tendência às diáteses hemorrágicas por alterações multifatoriais de coagulação, incluindo deficiência de fator X. Os principais determinantes prognósticos são o envolvimento cardíaco e a evolução com insuficiência renal e hepática, que limitam a eficácia do tratamento quimioterápico, habitualmente a realizado com esquemas que incluem drogas alquilantes.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite fibrilar5,92
Nefropatia da gota11,18
Amiloidose renal30,92
Glomerulonefrite membranosa38,16
Lesões mínimas associadas ao AINH13,82

Total:   152 

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