Caso 16: Mulher jovem com hipertensão e sopro carotídeo (Prévia)

ALDS, 23 anos, negra, solteira, balconista, natural e procedente de São Paulo.

História da Moléstia Atual:
Paciente previamente hígida, informa que em Dezembro de 2000, teve diagnóstico de hipertensão durante medida em Posto de Saúde. Na época era totalmente assintomática, mesmo apresentando PA de 220×120 mmHg (sic). A partir de então, passou a apresentar episódios de cefaléia occipital de forte intensidade e redução da acuidade visual, dando entrada em serviços de pronto atendimento por diversas vezes. Em janeiro de 2001 refere parestesias no membro superior esquerdo, seguidas de dor, que era desencadeada por elevação do membro por alguns minutos. Vinha em uso de Propranolol 120 mg/dia, Hidroclorotiazida 50mg/dia e Amlodipina 10mg/dia, sendo esta suspensa após um mês de uso, devido a edema de membros inferiores. Nega perda de peso, alterações urinárias, dores articulares, alterações cutâneas, sintomas respiratórios ou gastrointestinais no período.

Antecedentes:
Nega tabagismo, etilismo, uso de anticoncepcionais ou outras medicações. Menarca aos 12 anos, nulípara. Mãe sabidamente hipertensa desde os 40 anos. Avós e tios hipertensos, avô teve insuficiência renal crônica de etiologia incerta.

Exame físico:
Bom estado geral, afebril, normocorada, hidratada, anictérica, orientada no tempo e espaço, pupilas isocóricas, sem déficits motores, pares cranianos sem alterações. Ritmo cardíaco em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros cardíacos. Sopro carotídeo +++/4 à direita. PA=110×70 mmHg no braço esquerdo e 140×90 mmHg no braço direito, FC=72. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular +, sem ruídos adventícios, eupneica. Abdome plano, flácido e sem visceromegalias, RHA +, sem sopros audíveis. Extremidades aquecidas, sem edemas. Pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos: simétricos e de boa amplitude.

Exames complementares:

  • Hb 13 g/dL, Htc 40%, Leucócitos 8900, sem desvio à esquerda, plaquetas 228.000
  • Glicemia 79 mg/dL, Ácido úrico 3,2 mg/dL, Na 136 mEq/l, K 3,9 mEq/l, Uréia 50 mg/dL, Creatinina 0,9 mg/dL, Colesterol 177 mg/dL, HDL 64 mg/dL, LDL 57 mg/dL, Triglicérides 57 mg/dL, VHS 10 mm, FAN negativo, Complemento total e frações normal.
  • Exame de urina: pH 6,5, Densidade 1020, Proteínas < 0,05 g/l, leucócitos 2 p/campo, eritrócitos 6 p/campo.
  • Exame de Fundo de Olho: estreitamento arteriolar difuso; cruzamentos A-V patológicos
  • Ecocardiograma: discreta hipertrofia ventricular esquerda; fração de ejeção = 70 %
  • Ultrassonografia renal: Rim direito com 9,5 cm, rim esquerdo com 9,8 cm, ambos com ecogenicidade normal.

IMAGENS:

caso16-fig161

1 – Angioressonância magnética de tórax demonstrando aorta torácica com calibre e fluxo preservados em toda sua extensão. Oclusão da a. subclávia E. logo após sua origem, duas áres de estenose moderada da a. subclávia D. distal, com fluxo para axilar e braquial preservados. Estenose severa da art. carótida comum direita, antes do bulbo carotídeo. Vertebral E. não caracterizada. Demais vasos sem particularidades

caso16-fig162

2 – Imagem obtida por angioressonância, demonstrando estenose bilateral de artérias renais.

caso16-fig163

 

3 – Imagem arteriográfica obtida durante angioplastia da artéria renal D

caso16-fig1644 – Imagem arteriográfica obtida durante angioplastia da artéria renal E

DISCUSSÃO:

O encontro de níveis pressóricos elevados numa paciente de 22 anos chama nossa atenção para formas secundárias de hipertensão arterial, entre as quais incluem-se: as doenças renais, o uso de anticoncepcionais orais, o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo primário e a síndrome de Cushing. Das causas renais, as glomerulopatias crônicas são as mais frequentes, seguidas da hipertensão renovascular (HRV).

Dentre as causas renais vasculares, nesta faixa etária, a displasia fibromuscular e a arterite de Takayasu são os dois principais diagnósticos. No caso em questão, a queixa de claudicação no membro superior esquerdo, associada à assimetria de pulso e pressão nesse membro e a presença de um sopro carotídeo, favorecem o diagnóstico de arterite de Takayasu. A displasia fibromuscular raramente acomete outros segmentos vasculares que não as artérias renais. A ausência de sintomas sistêmicos em sua apresentação também ajuda nessa diferenciação e, finalmente, em nossa paciente, as imagens de estenoses de grandes ramos da aorta, observadas à angioressonância, favorecem amplamente este diagnóstico.

A arterite de Takayasu é uma vasculite crônica de grandes vasos, que evolui em surtos e que acomete primariamente a aorta e seus ramos principais. Sua etiologia é desconhecida e afeta preferencialmente mulheres jovens, dos 10 aos 40 anos, com alta frequência em países asiáticos e baixa incidência nos Estados Unidos e na Europa. No Brasil, não dispomos de dados abrangentes, apenas de relatos de algumas séries isoladas. Na experiência do Serviço de Nefrologia do HC-FMUSP, em casuística relatada por JN Praxedes et al, 20 pacientes com diagnóstico de hipertensão renovascular por arterite de Takayasu foram analisados no período de 1992 a 2002. O procedimento terapêutico utilizado preferencialmente foi a angioplastia percutânea, combinada ou não com outros procedimentos do tipo bypass e auto-transplante. No acompanhamento clínico a médio prazo, pode-se notar maior necessidade de re-intervenções para se obter sucesso terapêutico nesses pacientes com arterite , quando comparados a outras etioogias de HRV.

Esta doença pode acometer qualquer segmento da aorta. Na fase aguda inicial, a arterite de Takaysu geralmente se apresenta com sintomas sistêmicos inespecíficos como febre, perda de peso e artralgias, o que torna o diagnóstico difícil neste período. À medida que a doença progride, as manifestações clínicas vasculares tornam-se mais exuberantes. Conforme o segmento vascular envolvido, podem surgir distúrbios neurológicos (doença isquêmica cerebrovascular),cardiovasculares (aneurisma de aorta e insuficiência coronariana), pulmonares (dispnéia, hemoptise e hipertensão pulmonar), gastrointestinais (isquemia mesentérica), renais (nefropatia isquêmica e hipertensão renovascular) e claudicações em membros. A hipertensão se desenvolve em 50% dos pacientes e é resultante da estenose de artérias renais ou da perda da elasticidade da aorta e seus ramos. Dentre os exames laboratoriais, a velocidade de hemossedimentação está elevada em apenas 60% dos pacientes, porém na fase aguda é um importante marcador de atividade. Outros marcadores de doença inflamatória imunológica, como ANCA, FAN e Anti-DNA, são geralmente negativos. Os exames de imagem são importantes para caracterizar o segmento vascular acometido e fazem parte dos critérios diagnósticos e de classificação da doença. Atualmente, a angiotomografia e angiorressonância vem surgindo como métodos preferenciais de caracterização da arterite, devido à sua altíssima sensibilidade e especificidade e ao seu caráter menos invasivo. Tais exames podem ser utilizados sequencialmente para avaliar a resposta terapêutica.

O tratamento medicamentoso inicial é feito com corticosteróides que, em fases precoces da doença, podem fazer regredir as lesões estenóticas. A dose inicial de prednisona é de 60 mg/dia, com redução gradual. A metade dos pacientes apresenta remissão com esse regime. A outra metade necessita de uma imunossupressão mais potente. Nestes casos, o metotrexate é a droga de escolha. Na impossibilidade do uso do metrotexate, outra opção é a ciclofosfamida. O micofenolato mofetil tem sido utilizado recentemente com sucesso em alguns pacientes corticorresistentes. Aproximadamente 25% dos casos não respondem a qualquer dos esquemas citados. Nos pacientes com arterite de Takayasu e acometimento renovascular, em que a doença progride a despeito da terapêutica adequada, é freqüente a ocorrência de re-estenoses após a angioplastia percutânea. Uma das explicações para tal fato seria a própria característica inflamatória da parede do vaso, o que torna a abordagem dessas lesões mais complexa,e requer um maior número de intervenções terapêuticas.

A conduta adotada no presente caso foi a realização de angioplastia percutânea bilateral. Inicialmente houve sucesso, com normalização dos níveis pressóricos. Após seis meses de seguimento, houve recidiva, com re-estenose à esquerda, sendo a paciente submetida a nova angioplastia, com resultado satisfatório. Atualmente a paciente encontra-se normotensa, em uso de prednisona (20 mg/dia) e com função renal preservada.

DIAGNÓSTICOS:

Arterite de Takayasu
Estenose bilateral de artérias renais
Hipertensão renovascular

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Hipertensão maligna primária10,61
Hipertensão neurogênica2,27
Poliarterite nodosa8,33
Arterite de Takayasu62,88
Displasia fibromuscular15,91

Total:   132 

Voltar para: Casos Clínicos