Caso 17: Síndrome nefrótica em paciente com HIV e FAN positivos (Prévia)

EAC, 22 anos, sexo feminino, branca, casada, procedente de Alagoas.

História da Moléstia Atual:
A paciente relata que, há aproximadamente 1 ano, desenvolveu edema de membros inferiores, de caráter simétrico, sem sinais inflamatórios. Notou também urina mais espumosa que o habitual. Tomou diuréticos por conta própria, de modo irregular. Há 2 meses edema generalizado, com ganho de peso de 15 kg. Realizou vários exames em sua cidade, sendo constatado o diagnóstico de síndrome nefrótica; voltou a tomar diuréticos e apresentou melhora do quadro. Veio para consulta no Serviço de Nefrologia do HCFMUSP trazendo resultados recentes de exames bioquímicos, que revelavam: uréia 58 mg/dl e creatinina 1,9 mg/dl.

Antecedentes:
Casou-se aos 14 anos e teve sua primeira gravidez, com parto normal, aos 15 anos. Aos 16 anos de idade ficou viúva (marido faleceu com AIDS). Desde então tem sorologia positiva para HIV, fazendo seguimento em Posto de Saúde. Nega infecção oportunista, nega perda de peso. Nunca tomou anti-retrovirais porque afirma que sempre teve carga viral baixa e CD4 normal (sic). Nega artralgias, lesões cutâneas, fotossensibilidade.

Exame físico:
Bom estado geral, consciente e orientada, descorada +, sem edemas, sem adenomegalias.
PA = 110 x 70, FC = 80, afebril, peso = 48,3 kg.
Aparelho respiratório: eupneica, murmúrio vesicular conservado.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, sem sopros, pulsos periféricos simétricos.
Aparelho gastrointestinal: abdome flácido, indolor, sem visceromegalias.

Exames complementares:
Hb 10,1 g/dl, leucócitos 7060 (baston. 69 %, segment. 5,0 %, linfoc. 22 %, eosin. 2,0%, monoc.2,0 %), plaquetas 239.000, uréia 81 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl, clearance de creatinina 35 ml/min; Na 137 mEq/l, K 3,6 mEq/l, Ca 8,5 mg/dl, P 4,5 mg/dl, Mg 1,65 mg/dl, TGO 30 u, TGP 40 u, CPK 114 u; eletroforese de proteínas: Albumina 3,03 g/dl, alfa1 0,24 g/dl, alfa2 0,89 g/dl, beta 0,68 g/dl, gama 2,5 g/dl; imuno-eletroforese de proteínas séricas: IgG e IgA aumentadas, com características policlonais; colesterol 330 mg/dl, triglicérides 290 mg/dl, Ferro sérico 37 mcg/dl, saturação de transferrina 20%, ferritina 71 mcg/l; frações do complemento: C3 e C4 normais, FAN 1/80, anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, ANCA, HBsAg e anti-HCV negativos, anti-HIV positivo (método Elisa, confirmado por Western-blot), CD4 980 cels/mm3, relação CD4/CD8 = 1,5, carga viral do HIV-1 por RT-PCR: 800 cópias/ml. Exame de urina: proteínas > 1,0 g/L, leucócitos 2 p/campo, eritrócitos 30 p/campo; proteinúria de 24 horas: 3,5 a 5,4 g; exame coproparasitológico negativo.
Ultrassonografia: Rim direito 10,0 cm, rim esquerdo 10,5 cm, ambos com ecogenicidade discretamente aumentada, parênquima de espessura normal.

DISCUSSÃO E DIAGNÓSTICO:

O surgimento de síndrome nefrótica com hematúria microscópica e perda da função renal em uma mulher jovem, soropositiva para o HIV e FAN, nos leva a várias possibilidades diagnósticas, tanto no grupo das doenças glomerulares primárias, como naquelas associadas a doenças sistêmicas.

Dentre os diagnósticos diferenciais propostos, a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), embora possa se apresentar com hipocomplementemia, frequentemente está associada a doenças infecciosas (como a infecção pelo HIV), seria um diagnóstico possível neste caso, porque também a faixa etária e o quadro clínico são compatíveis.

Já a glomerulonefrite crescêntica idiopática, em geral, tem desenvolvimento oligossintomático, seu diagnóstico é mais tardio e se associa a síndrome nefrótica em menos de 30% dos casos. Também na nefropatia da IgA, a síndrome nefrótica ocorre em apenas 5 a 10 % dos casos e embora o quadro clínico com que se apresentam os pacientes seja extremamente variável, a hipertensão arterial é comum, principalmente quando se associa a redução da função renal.

A nefrite lúpica faz parte dos diagnósticos diferenciais de síndrome nefrótica em mulheres jovens, mas convém ressaltar que a presença de auto- anticorpos em pacientes HIV + não é incomum, sendo relatado positividade do FAN, sem correlação com o diagnóstico de LES, em cerca de 23% destes pacientes. Este fato provavelmente decorre da ativação policlonal de linfócitos B, que leva a hipergamaglobulinemia (presente nesta paciente) e a produção de vários auto-anticorpos.

A glomeruloesclerose segmentar e focal, forma colapsante, com dialatação tubular microcística e fibrose intersticial, foi confirmada pelos achados histopatológicos em nossa paciente e se trata de uma lesão típica, embora não patognomônica, necessária para o diagnóstico da nefropatia associada ao HIV. Apesar da GESF colapsante ser o quadro histológico mais comum dentre os pacientes com esta entidade, outras lesões glomerulares, como a GNMP, a glomerulopatia membranosa e a nefropatia da IgA, podem ser descritas em até um terço dos casos biopsiados por suspeita de glomerulopatias.

A nefropatia associada ao HIV caracteriza-se clinicamente por proteinúria freqüentemente nefrótica, com perda progressiva da função renal. Os principais fatores preditivos desta progressão em mulheres com proteinúria incluem contagem de células CD4 menor ou igual a 200 cels/mm3 e carga viral detectável, geralmente acima de 20.000 cópias/ml através do RT-PCR para o HIV. A raça negra é considerada fator de risco para seu desenvolvimento. Até há alguns anos, acreditava-se que a nefropatia do HIV era uma doença de pacientes em estadios mais avançados de AIDS e que sua evolução para insuficiência renal dialítica era inexorável, ocorrendo habitualmente num prazo de oito a doze meses ano após o diagnóstico. Atualmente, tem sido observado que esta complicação pode ocorrer precocemente em pacientes HIV+ e que sua evolução pode se dar de modo protraido, com lenta progressão para a cronificação. Os fatores determinantes desta mudança não são bem conhecidos, mas seguramente a pronta intervenção terapêutica com anti-retrovirais tem um decisivo papel nefroprotetor.

A infecção direta das células do parênquima renal pelo HIV tem implicações importantes, não só por estar envolvida na patogênese da nefropatia, mas também pelo fato do tecido renal se comportar como reservatório da replicação viral. Assim, mesmo havendo carga viral periférica indetectável e remissão clínica da nefropatia pelo uso dos anti-retrovirais, demonstrou-se que o vírus persiste em franca atividade nas células epiteliais renais. A infecção das células tubulares representaria, portanto, um compartimento separado do sangue, no que se refere a replicação viral.

A introdução da terapia anti-retroviral, altamente eficaz, tem resultado em um acentuado decréscimo na mortalidade por AIDS. No entanto, o desenvolvimento de doença renal terminal pela nefropatia associada ao HIV tem diminuido muito mais lentamente. Mesmo assim, a terapia anti-retroviral é a principal base do tratamento desta nefropatia e seu uso comprovadamente se relaciona com a melhora clínica e, em alguns casos, com completa resolução, até das alterações histológicas. Sua associação com inibidores da ECA parece ser benéfica. Até o momento, devido ao risco de complicações infecciosas, não é recomendável o uso rotineiro de corticosteróides no tratamento da nefropatia associada ao HIV.

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Microscopia Óptica: O exame histológico (HE e prata) mostra cortical renal com sete glomérulos. Três destes apresentam lesões esclerosantes segmentares, com colapso das alças capilares e formação de sinéquias. O restante dos tufos tem a estrutura geral preservada.

O interstício está dissociado por focos de fibrose que comprometem cerca de 30% do compartimento. Nestas regiões, os túbulos estão atróficos. Alguns túbulos têm a luz dilatada e preenchida por cilindros hialinos. O restante dos túbulos tem o epitélio preservado, com membrana basal íntegra e delgada.

Foram representadas uma artéria interlobular e três arteríolas. Os vasos estão normais.

Conclusão diagnóstica:

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL, FORMA COLAPSANTE
(ver nota).

Nota: o quadro clínico, juntamente com os achados histológicos, é compatível com Nefropatia do HIV.

Exame de Imunofluorescência: Fragmento de tecido renal representado pela cortical com quatro glomérulos e duas arteríolas.

Imunofluorescência negativa.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite membranoproliferativa19,23
Nefropatia do HIV – GESF colapsante65,38
Nefropatia da IgA8,65
Glomerulonefrite crescêntica idiopática2,88
Nefrite lúpica – Classe IV (OMS)3,85

Total:   104

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