Caso 19: Paciente com endocardite e insuficiência renal aguda (Prévia)

A.M.J., 48 anos, sexo feminino, branca, professora, procedente de Santa Bárbara (SP).

História da Moléstia Atual: 

Há 30 dias febre diária vespertina, acompanhada de mal estar geral, mialgias, tosse sem expectoração, dor à deglutição de alimentos. Procurou atendimento médico, foram realizados exames de laboratório e Rx de tórax, que revelaram achados inespecíficos, exceto exame de urina tipo I, que mostrou hematúria microscópica (60 hemácias/campo). Na época não fez exames de função renal. Teve o diagnóstico de possível virose, sendo receitado medicação sintomática (dipirona, celecoxib). Uma semana após este episódio apresentou dor lombar à direita e hematúria macroscópica, que durou 3 dias. Tendo em vista antecedente de calculose renal, realizou urografia excretora. Neste exame havia retardo da eliminação do contraste bilateralmente, mas os rins eram de dimensões normais e não havia calculose. Há 3 dias dispnéia e ortopneia progressivas, além de relato de oligúria.

Antecedentes:
Febre reumática aos 15 anos, com tratamento profilático prolongado. Há 13 anos fez troca de válvula aórtica por prótese biológica e, desde então faz controles anuais. Não toma medicação anticoagulante. Aos 35 anos teve cólica renal com hematúria, referindo eliminação de pequeno cálculo. Pai hipertenso, com antecedente de calculose renal. Mãe foi operada de neoplasia de mama. Irmão com história de calculose renal.

Exame físico:
Regular estado geral, consciente, toxemiada, sem déficit motor, descorada +, dispneica aos esforços, estase jugular a 45o, exame neurológico normal.
PA = 85 x 50 mmHg, FC= 100, Tempt = 37,7

  • Aparelho circulatório: pulsos periféricos palpáveis e simétricos; bulhas cardíacas hipofonéticas, sopro sisto-diastólico no foco aórtico, irradiado para a margem esquerda esternal e região cervical (componente sistólico).

  • Aparelho respiratório: estertores subcrepitantes nas bases pulmonares, saturação de O2 por oximetria digital = 92 % ( com O2 cateter 3 L/min)

  • Aparelho digestivo: abdomen globoso, flácido, indolor à palpação; baço percutível, fígado não palpável. Manobra de Giordano negativa.

  • Extremidades: edema + + , petéquias palpáveis bilateralmente, abaixo dos joelhos.

Exames complementares:

  • Hemograma: Hb 10,5 g/dl, Ht 33 %, leucócitos 15500 (com desvio à esquerda), plaquetas 130.000, reticulócitos 1,8 %, esquizócitos 1,0 %.

  • Exame de urina I: Densidade 1018, pH 6,0, proteínas 1,0 g/l, leucócitos 20 p/campo, eritrócitos + 100 p/campo, dismorfismo ausente; proteinúria de 24 horas = 1,8 g ; Uréia 155 mg/dl, creatinina 5,8 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 5,8 mEq/l, HCO3 19 mEq/l, Cálcio 9,5 mg/dl, Fósforo 5,7 mg/dl, Magnésio 2,0 mg/l, Glicose 118 mg/dl, DHL 240 u, CKMB normal, Eletroforese de proteínas : Alb 3,7 – Alfa1 0,45 – Alfa2 0,55 – Beta 0,70 – Gama 2,5 g/dl. Imunoeletroforese de proteínas séricas : ausência de paraproteína. FAN + 1/80, criglobulinas positivas (análise do crioprecipitado : tipo III); Fator reumatóide + 1/160, ANCA negativo, C3 65 mg/dl, C4 8,0 mg/dl

  • Hemoculturas(3): crescimento de Estafilococos coagulase-negativo

  • RX de tórax: cardiomegalia global ++, congestão pulmonar

  • ECG: Sobrecarga ventricular esquerda, alterações difusas de repolarização.

  • Ecocardiograma transtorácico: vegetação em prótese biológica aórtica, regurgitação moderada, fração de ejeção do VE = 0,60

  • Ultrassonografia renal: rins de dimensões normais, córtex de 2,0 cm bilateralmente, sem alterações da ecogenicidade, ausência de cálculos, sem dilatação pielo-caliceal.

Evolução:
Evoluiu em insuficiência renal oligo-anúrica, necessitou tratamento dialítico, antibioticoterapia intensiva. No 10o dia de internação foi submetida a troca de válvula aórtica e teve boa evolução, com grande melhora da ICC. No 20o DI, foi indicado biópsia renal, uma vez que persistiam IRA dialítica e hematúria microscópica.

DISCUSSÃO E DIAGNÓSTICO:

caso17-fig171

caso17-fig172

DISCUSSÃO:

O exame histológico mostra cortical renal com 14 glomérulos. Todos apresentam proliferação endocapilar (células endoteliais e mesangiais), com redução das luzes dos capilares glomerulares. Em alguns tufos, observam-se neutrófilos permeando as alças. Onze glomérulos apresentam ainda proliferação de células do epitélio parietal, com formação de crescentes de natureza fibro-celular, de tamanhos moderado e grande.

O interstício mostra discretos focos de fibrose. A maior parte dos túbulos não apresenta alterações, enquanto alguns deles têm o epitélio de revestimento parcialmente descamado.

Foram representadas uma artéria interlobular e quatro arteríolas. Os vasos estão normais.

Imunofluorescência:

Fragmento de tecido renal representado pela cortical com seis glomérulos. Observam-se depósitos granulares difusos, no mesângio e sobre alças capilares glomerulares, do fator C3 do complemento.

Conclusão diagnóstica:

Glomerulonefrite Proliferativa Endocapilar com crescentes difusos (GN Proliferativa Endo e Extra Capilar, GN Difusa Aguda ou GNDA).

Comentários clínicos gerais:

Trata-se de uma paciente de 48 anos com 30 dias de história de um quadro febril associado a sintomas gerais inespecíficos. Na época já apresentava hematúria. Como tinha história própria e familiar forte para litíase renal e apresentou na evolução dor lombar e hematúria macroscópica, foi realizada urografia excretora que resultou negativa. Com o desenvolvimento de sintomatologia respiratória, a paciente foi internada.

Nos antecedentes, havia relato de cardiopatia reumática tratada com prótese biológica de valva aórtica, 13 anos antes do quadro atual. Na admissão, seu exame físico sugeria um quadro séptico subjacente (hipertermia, hipotensão, taquicardia, além de leucocitose com desvio e plaquetopenia) associado a uma clínica de insuficiência cardíaca (dispnéia, crepitação pulmonar, estase jugular e edema periférico). A ausculta cardíaca sugere uma dupla lesão valvar aórtica e analisando o RX (congestão) e o grau de insuficiência renal (U=155 e Creat 5,8) devemos também considerar um certo grau de hipervolemia devido à retenção hidrossalina associada à IRA. De digno de nota o exame físico apresenta também esplenomegalia e um quadro de púrpura palpável nos MMII.

Assim, a paciente tem uma síndrome de ICC e IRA, sobrepostos em um quadro infeccioso subjacente. A análise do ecocardiograma transtorácico confirmou o diagnóstico de Insuficiência Aórtica moderada, mas também determinou, associado às hemoculturas positivas, o diagnóstico de endocardite infecciosa, o que explicaria a esplenomegalia e as lesões purpúricas. O quadro de IRA sugere uma síndrome nefrítica (hematúria, leucocitúria e proteinúria não nefrótica). Na investigação desta provável glomerulonefrite e/ou vasculite fica claro uma ativação imunológica inespecífica relacionado à endocardite (hipergamaglobulinemia sem componente M, consumo de complemento, fator reumatóide, FAN e crioglobulinas positivos) e que está por trás da gênese da glomerulonefrite associada à endocardite e a outros processos infecciosos com bacteremias tais como empiemas, abscessos viscerais e infecção de shunt ventricular [1]. O USG renal mostrou rins de bom tamanho, com córtex e ecogenicidade preservadas, afastando obstrução, litíase ou rins com aspecto de cronicidade.

Comentários do quadro renal:

Diante deste caso, podemos discutir os seguintes diagnósticos diferenciais do comprometimento renal:

NTA: Claramente a paciente descrita tem motivos de sobra para desenvolver uma IRA hemodinamicamente mediada e até mesmo com componente nefrotóxico. A paciente teve ICC com disfunção valvar importante e provável baixo débito. Certamente a fração de ejeção do ECO está superestimada pelo quadro de valvulopatia. Além disso, há possivelmente um componente séptico associado, contribuindo para a hipotensão arterial (quadro infeccioso não resolvido!!!). Com relação a drogas nefrotóxicas, há na história uso de AINH, que a despeito de ser inibidor seletivo da COX-2, pode ser responsável pela perda da autorregulação renal em uma situação de baixo fluxo renal, ou mesmo levar à necrose de papila, explicando a hematúria macroscópica relatada neste caso. O uso de contraste radiológico para urografia excretora coloca essa substância como um potencial agente desencadeador da IRA nesta situação. Porém, apesar de não sabermos a cronologia exata da ascenção da creatinina sérica, tudo leva a crer que no momento da realização da urografia já havia IRA instalada, uma vez que houve retardo da eliminação do contraste bilateralmente. No entanto, o que realmente mais fala contra a NTA é o rico sedimento urinário com leucocitúria e intensa hematúria e um certo grau de proteinúria (1,8 g/dia). Por fim, observa-se retrospectivamente, que a evolução com oligoanúria prolongada, mesmo tendo ocorrido melhora dos fatores agressivos (instabilidade hemodinâmica, quadro infeccioso) sugere que não se trate de uma NTA, pois não é esta a evolução mais comumente observada nesta entidade. Mesmo que houvesse um componente hemodinâmico e de NTA no presente caso, tal evento isoladamente não explicaria o quadro renal e a evolução da paciente.

INFARTO RENAL CORTICAL: O infarto renal cortical devido a embolia séptica é uma lesão com maior significado patológico do que clínico. Pacientes com endocardite e lesão renal que são biopsiados, raramente demonstram tal achado, pois o mesmo é focal e habitualmente não evolui com IRA. Quando dados de necrópsia são analisados, o infarto renal é um dos achados mais comumente associados com endocardite, porém seu significado clínico é indeterminado, já que muitas vezes são acompanhados de outras lesões glomerulares ou túbulo-intersticiais, que explicam a IRA [2].

RIM DA CRIOGLOBULINEMIA: Como já foi comentado, a ativação imunológica policlonal e inespecífica da endocardite pode gerar dentre outros anticorpos como o FAN e o fator reumatoide, além de poder induzir a formação de crioglobulinas do tipo III, com componentes policlonais da IgG [3]. Mesmo na presença destes anticorpos, o comprometimento glomerular da endocardite comumente não está relacionado à presença da crioglobulinas mas sim à formação de imunocomplexos com localização renal. Em alguns casos mais raros, a biópsia pode mostrar um quadro glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), muito sugestiva do acometimento pelas crioglobulinas [3]. Esta formas geralmente estão relacionadas com um tempo de doença mais arrastado [1], como nas formas subagudas, o que não é o caso da paciente descrita, onde a doença teve um curto tempo de evolução e esteve relacionada ao estafilococos em valva protética. Além disso, a GNMP geralmente se apresenta sob a forma de síndrome nefrótica, com ou sem perda de função renal.

POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA: A poliangeíte (PAM) é patologia sistêmica definida por vasculite de pequenos vasos com presença de anticorpos ANCA (geralmente forma ANCAp -perinuclear, ou seja, anti-mieloperoxidase). No rim a PAM compromente o glomérulo predominantemente através de uma glomerulonefrite necrotizante segmentar pauci-imune, ou seja, sem deposição de imunocomplexos e com frequente formação de crescentes epiteliais. Os achados urinários do nosso caso não podem diferenciar um comprometimento glomerular por vasculite ou por glomerulonefrite aguda, porém os dados clínicos (idade não muito avançada, ausência de polineuropatia e hemorragia alveolar dentre outros achados da PAM) e laboratoriais (ANCA negativo, ativação imunológica com consumo do complemento, sugerindo doença por deposição de depósito imune) afastam a possibilidade da doença PAM.

Entretanto, vale lembrar duas informações relativamente recentes no que diz respeito ao acometimento renal da endocardite. O primeiro é a descrição de ANCA positivo (na maioria das vezes ANCA C, anti-proteinase 3) em quadros de endocardite semelhantes ao da nossa paciente. [4,5]. O problema é que nos poucos casos bem descritos na literatura onde o ANCA C está presente, ainda assim a forma glomerular mais presente é a de glomerulonefrite proliferativa difusa aguda, sem vasculite [4,5]. O outro dado é que, em trabalho recente analisando biópsias e necrópsias de pacientes com endocardite em um serviço britânico, os autores curiosamente encontraram uma presença surpreendentemente alta de glomerulonefrite necrotizante segmentar, do tipo vasculite, mesmo na ausência do anticorpo ANCA [2].

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA: a GNDA relacionada à endocardite é sem dúvida a forma mais comumente encontrada de comprometimento glomerular da endocardite levando à IRA [6]. O consumo de complemento com intensa ativação imunológica, o sedimento urinário, a proteinúria e mesmo a IRA explicam o quadro de glomerulonefrite difusa aguda, com exudação inflamatória glomerular, proliferação mesangial e endocapilar [3,6]. Porém, a gravidade da IRA, a não resposta ao tratamento antibiótico e cirúrgico, e a evolução desfavorável com oligoanúria, sugerem uma forma histológica complicada da GNDA relacionada à endocardite que é a forma com crescentes celulares, com intensa proliferação extracapilar. Esta é uma forma grave do acometimento glomerular, que em princípio, pode perfeitamente responder ao tratamento da doença básica, com antibióticos e remoção da prótese infectada. Entretanto, dependendo da extensão do comprometimento glomerular pelos crescentes, do tempo de evolução e da intervenção terapêutica, e provavelmente de outros fatores ainda não identificados, esta forma pode evoluir com insuficiência renal definitiva ou com recuperação apenas parcial da filtração glomerular.

Baseado em outras patologias glomerulares com formação de crescentes, é tentador especular se o tratamento destas lesões deveria também ser baseado no uso de corticosteróides em doses altas, ou mesmo citostáticos. Não há porém evidência suficiente na literatura que sustente o tratamento inicial destas formas crescênticas associadas à endocardite com imunossupressores. O bom senso sugere que, se o diagnóstico histológico for obtido precocemente e não houver resposta renal evidente e rápida com o controle da infecção, o nefrologista estará autorizado a tentar o tratamento com corticosteróides, particularmente sob a forma de pulsos intravenosos de metil-prednisolona. Deve ser lembrado, entretanto, que crescentes colagenizados não respondem ao tratamento e que esta transformação para fibrose parece ocorrer de modo muito rápido (ao redor de 15 dias), conforme se observa em trabalhos experimentais e na prática clínica.

O caso representado na figura abaixo, como outros relatos anedóticos, sugere que o corticosteróide possa ter um papel em reverter a IRA nas formas crescênticas [7].

caso19-figura1

Legenda da figura: caso ilustrativo de paciente que não teria respondido rapidamente aos antibióticos, com manutenção dos imunocomplexos circulantes elevados (triângulos; nível normal representado pela linha pontilhada) e complemento baixo (quadrados; níveis normais representados pela linha tracejada). A linha contínua mostra a queda da creatinina (em mM/L) após a associação de prednisona 1 mg/Kg/dia. Clin Inf Dis 28:1057, 1999 [7].

No entanto, a revisão da literatura dos poucos casos bem documentados de GNDA crescêntica relacionados à endocardite demonstra claramente que há vários casos de recuperação apenas com tratamento clínico, assim como são relatados séries de pacientes tratados com imunossupressão, sem sucesso terapêutico [8].

AutorIdade
Sexo
Urina I HistologiaC3/C4ANCACreat máxima (mg/dL)CorticóideCitostático/ Plasmafer.Creat follow-up (mg/dL)
Ayres et al 1976 27/M Hematúria
Proteinúria
GNSF
Crescente
r/N 5,9 SIM CICLOF 3,5
Mckenzie et al, 1979 53/M NDGNSF
Crecentes
Necrose
glom.
r/N10,4SIMPLASMAF4,3
Neugartem et al, 2000 ND Proteinúria GNDA
Crescentes
ND ND8,14,1
Neugartem et al, 2000 ND Proteinúria GNDA
Crescentes
NDND3,5Diálise
Rovzar et al 1986 25/M Proteinúria
hematúria
Leucocitúria
GNDA
Crescentes
r/rND3,9SIMAZA/ PLASMAF1,5
Orfila et al 1993 65/M Proteinúria
Hematúria
Necrose
Fibrinóide
Crescentes
r/rND3,60,8
Gao et al 1996 26/M Proteinúria
Hematúria
GNDA
Crescentes
NDND6,72,0
Daimon et al, 1998 50/F Proteinúria
Hematúria
GNDA
Crescentes
r/N2,0PLASMAF1,3
Ades et al 1998 50/M Proteinúria
Hematúria
GNDA
Crescentes
r/N 5,4SIM2,3
Haseyama et al, 1998 24/M Proteinúria
Hematúria
GNSF
necrotizante
Crescentes
r/r+8,0SIM Diálise
Kannan et al, 2001 24/M Proteinúria
Hematúria
GNSF
necrotizante
Crescentes
N/N3,2SIM 1,0

Legenda Tabela: Revisão dos relatos de 11 casos bem documentados de GN com crescentes relacionados à endocardite. Notem a falta de homogeneidade quanto às abordagens terapêuticas instituídas e suas evoluções. Pediatr Nephrol 16:423, 2001 [8].
ND não disponível; – negativo; + positivo; r reduzido; N normal.

Bibliografia:

1 – Montseny JJ et al. The current spectrum of infectious glomerulonephritis. Medicine 74:63, 1995.

2 – Majumdar A et al. Renal pathological findings in infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant 15:1782-1787, 2000.

3 – Cameron S. Crescentic nephritis secondary to infection, systemic disease and other glomerulopathies. In Rapidly progressive glomerulonephritis. ED Pusey Oxford Med Pub, 1998.

4 – Subra JF et al. The presence of cytoplasmatic antineutrophil cytoplasmatic antibodies (C-ANCA) in the course of subacute bacterial endocarditis with glomerular involvement, coincidence or association? Clin Nephrol 49:15-18, 1998.

5 – Lamprecht P et al. ANCA, infectious endocarditis, glomerulonephritis and cryoglobulinemic vasculitis. Clin Nephrol 49:389-390, 1998.

6 – Perez GO et al. Immune-complex nephritis in bacterial endocarditis. Arch Intern Med 136:334, 1976.

7 – Moing VL et al. Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis: three cases and review. Clin Infec Dis 28:1057-61, 1999.

8 – Kannan S et al. Diffuse crescentic glomerulonephritis in bacterial endocarditis. Pediatr Nephrol 16:423-428, 2001.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite difusa aguda43,37
Necrose tubular aguda9,64
Infarto renal cortical16,87
Rim da crioglobulinemia22,29
Poliangeite microscópica7,83

Total:   166 

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