Caso 2: Síndrome nefrótica em um homem de 20 anos. (Prévia)

J.F.L, 20 anos, masculino, branco, estudante, natural e procedente de Santos-São Paulo

Apresentação do Caso

História da Moléstia Atual – Paciente iniciou há 18 meses quadro de edema progressivo, inicialmente em MMII e, a seguir, generalizado. Na mesma época relata redução do volume urinário, com grande formação de espuma. Nessa ocasião o paciente foi atendido em outro serviço apresentando-se normotenso e em anasarca.

Exames Laboratoriais nessa ocasião (há 18 meses): creatinina sérica de 1 mg/dl, exame de urina com cilindros hialinos +++, proteinúria 6 g/dia, colesterol 360 mg/dL, albumina sérica 2,4 g/dL.

O paciente foi tratado com furosemide e prednisona 60 mg/dia durante 80 dias, ao final dos quais a proteinúria continuava superior a 4 g/dia. Foi então submetido a biópsia renal no mesmo Serviço. O fragmento obtido continha 5 glomérulos de aspecto inteiramente normal à microscopia ótica.

fig21

Não foi realizado exame de imunofluorescência. O paciente recebeu o diagnóstico de doença de lesões mínimas (DLM), passando a ser tratado com pulsos semanais de metil-prednisolona (não foi possível saber a dose utilizada), num total de 4 pulsos e, a seguir, clorambucil, 8 mg/dia durante 2 meses. Apresentou melhora do edema e queda da proteinúria para 2-3 g/dia. Permaneceu assim durante os meses que se seguiram. Há 15 dias voltou a apresentar edema generalizado, além de dispnéia e ortopnéia, sendo então atendido no PS do HC-FMUSP e transferido para o respectivo Serviço de Nefrologia.

Exame físico de entrada: PA 140 x 90, FC 90, afebril, em anasarca, MV reduzido nas bases pulmonares, ascite ++.

Exames Complementares: Hb 12,0 g/dL, creatinina sérica 1,5 mg/dL, albumina sérica 2,0 g/dL, colesterol 450 mg/dL, proteinúria de 9,5 g/dia, sedimento urinário ndn, complemento normal, sorologias virais negativas. Rx tórax: derrame pleural bilateral. No 12º dia de internação foi submetido a nova biópsia renal.

Discussão e Diagnóstico

DISCUSSÃO CLÍNICA

Não há dúvidas quanto ao diagnóstico de síndrome nefrótica, caracterizada por proteinúria >3,5 g/dia, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema. No momento da apresentação inicial, o paciente, um adulto jovem, apresentava-se normotenso, sem hematúria, com função renal preservada e complemento sérico normal. Essas características nos levariam a pensar inicialmente no diagnóstico de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) ou, com menor probabilidade (devido à faixa etária), doença de lesões mínimas (DLM). Não seria possível afastar, sem a realização de biópsia, os diagnósticos de glomerulonefrite membranosa (também improvável tendo em vista a idade do paciente), nefropatia por IgA (menos provável considerando a ausência de hematúria) e glomerulonefrite membranoproliferativa (também improvável em vista do complemento normal e da ausência de hipertensão). No entanto, o paciente foi de imediato submetido a tratamento com corticosteróide, o que nas circunstâncias equivalia a uma terapêutica imunossupressora empírica, atualmente condenada em se tratando de pacientes adultos. O início imediato de tratamento com esteróides é aceito apenas no tratamento da síndrome nefrótica em crianças, já que nesses casos o diagnóstico mais provável é o de DLM, o que indica o uso de corticosteróide como droga de primeira escolha. Em nefróticos adultos devemos obrigatoriamente realizar a biópsia renal, visando o diagnóstico histológico, antes de iniciar o tratamento imunossupressor.

Após o tratamento com corticosteróide, o paciente foi considerado “córtico-resistente” e, agora sim, submetido à biópsia renal, a qual revelou glomérulos normais à microscopia óptica. No entanto, não foi realizada a microscopia de imunofluorescência (IF), mais um grave erro. O achado histológico de glomérulos normais, sem IF, não permite distinguir entre as possibilidades levantadas originalmente, com exceção da GNMP, que pode ser excluída. É claro que poderia tratar-se de DLM, mas a GESF, em suas fases iniciais, também pode apresentar-se com glomérulos normais à microscopia ótica, especialmente se o material de biópsia não incluir a área justamedular, onde a lesão se inicia (o problema da representatividade da biópsia). No caso da GNM grau I, os glomérulos mostram-se normais à microscopia ótica – o diagnóstico exige a observação, no exame de IF, de depósitos granulares de IgG ao longo da membrana basal. Na nefropatia por IgA, apesar da forma histológica predominante ser uma GN proliferativa mesangial, alguns casos iniciais podem apresentar-se com glomérulos normais, sendo novamente necessária a IF (com depósitos mesangiais de IgA) para confirmação diagnóstica.

A classificação do paciente como “córtico-resistente” também foi errônea, uma vez que o tratamento durou apenas 10 semanas. Partindo da hipótese de que o paciente tinha GESF, e não DLM, somente poderíamos considerá-lo córtico-resistente após um tratamento prolongado (mínimo de 16 semanas) com prednisona em dose plena (1 mg/kg/dia). O uso do clorambucil também é questionável em vista das evidências atuais, que indicam ser a ciclosporina A (CsA) mais eficiente nesses casos (ver adiante).

No momento da entrada em nosso serviço, o paciente foi submetido a nova biópsia renal, indispensável à orientação do tratamento.

Hipóteses diagnósticas:

  • GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
  • DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS

 

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO

Microscopia ótica: Córtex renal com 12 glomérulos, dois dos quais apresentam lesões segmentares com expansão da matriz mesangial, obliteração das alças capilares e formação de sinéquias. No restante dos tufos, a celularidade está preservada e o lume capilar está patente. Nos demais glomérulos a estrutura geral está preservada. O interstício apresenta focos de fibrose em meio aos quais há túbulos atróficos. Os vasos não apresentam alterações.

fig2fig4

Imunofluorescência: Córtex renal com 5 glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais de IgM e C3 ++/+++ com distribuição segmentar e focal

Diagnóstico Anátomo-Patológico:

GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL

Comentário:
Uma vez confirmado o diagnóstico anátomo-patológico, optamos pelo tratamento com CsA, pois, segundo dados de literatura, o uso de agentes alquilantes, (clorambucil ou ciclosfosfamida) no tratamento da GESF córtico-resistente associa-se a um índice de remissão de cerca de 20%, enquanto vários estudos mostraram índices de remissão superiores a 50% utilizando a CsA. O paciente em questão recebeu CsA na dose inicial de 4 mg/kg/dia, mantendo um nível sérico entre 100 e 150 mg/ml, associado a valsartan, 80 mg/dia. Esta associação foi utilizada com base em estudos realizados em nosso Serviço, os quais demonstraram um aumento significativo do índice de remissão com a associação de CsA e um bloqueador AT1, em comparação com o uso isolado de CsA. Após 6 meses de tratamento, o paciente apresentava-se em remissão total (proteinúria < 0,3 g/dia). O esquema CsA/valsartan foi mantido por um período total de 12 meses, após o qual foi realizada redução lenta e gradual da dose de CsA durante 2 meses, até sua completa suspensão.

No momento, 6 meses após o término do tratamento, o paciente encontra-se clinicamente estável, com proteinúria inferior a 500 mg/dia, em uso apenas de valsartan 80 mg/dia.

 

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