Caso 27: Nefropatia progressiva em paciente com hepatopatia crônica por vírus B (Prévia)

NSL, 48 anos, sexo masculino, gerente administrativo, natural de Serrinha/BA e procedente de São Paulo/SP.

História da Moléstia Atual: 
Paciente relata que há 07 anos foi admitido em serviço de emergência com quadro de colecistite aguda complicada com abscesso hepático, ambos tratados com antibioticoterapia prolongada. A seguir, foi submetido à colecistectomia e drenagem do abscesso, sendo evidenciado no intra-operatório que seu fígado era de aspecto nodular e endurecido. Foi realizada biópsia hepática naquele momento, a qual revelou sinais de hepatite crônica e atividade inflamatória (sic). No pós-operatório evoluiu com “escurecimento da urina” e elevação transitória da creatinina sérica. Exames sorológicos realizados na época foram positivos para o virus da hepatite B.
Após a alta hospitalar, em boas condições clínicas, foi encaminhado para o Hospital Emilio Ribas, onde foi tratado com interferon-alfa por 6 meses com resposta satisfatória, segundo o paciente, uma vez que houve a normalização das enzimas hepáticas.
Há aproximadamente 12 meses vem apresentando hipertensão arterial, perda progressiva da função renal e, há 30 dias, notou aparecimento de edema de membros inferiores.

Antecedentes:
Na região onde morava (Estado da Bahia) sabia da ocorrência de esquistossomose; nega etilismo, nega uso de drogas ilícitas, nega transfusões prévias. Não há relato de doenças renais na família.

Exame físico:

  • Bom estado geral, consciente e orientado no tempo e no espaço, descorado +, edema + de membros inferiores, anictérico

  • PA=140x100mmHg; FC=72bpm; Temp. axilar=36,7°C, peso=65Kg, altura=1,69m

  • Aparelho cardiovascular: bulhas ritmicas e normofonéticas em 2 tempos e sem sopros; sem estase jugular; pulsos periférico palpáveis e simétricos

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios

  • Abdomen: plano, flácido, simétrico e indolor; fígado palpado há 2cm do RCD, borda fina; baço impalpável; RHA (+); DB (-); sem sinais de circulação venosa colateral

  • Exame neurológico: vigil, contactuante, obedecendo aos comandos verbais com coerência; força muscular preservada; pupilas isocóricas e fotorreagentes; sem sinais de meningismo

  • Exame de Fundo de Olho: cruzamentos A-V patológicos, sem exsudatos ou hemorragias.

Exames complementares:

  • Exame de urina: pH=5,0, densidade=1010, leucócitos = 4 p/campo, hemácias =50 p/campo; dismorfismo eritrocitário discreto; proteinúria de 24horas = 1,9 g; exame protoparasitológico de fezes (-); pesquisa de ovos de Schistossoma mansoni (-)

  • Na=136mEq/L, K=5,3mEq/L, Uréia=138mg/dL, Creatinina =3,3mg/dL; Clearance de creatinina =30ml/min; Cálcio=8,7mg/dL; Fósforo=4,4mg/dL; Mg=2,1mEq/dL; eletroforese de proteínas séricas: alb=3,3g/dL, alfa1=0,2g/dL, alfa2=0,6g/dL, beta=0,9g/dL, gama=1,3g/dL; Colesterol total=124mg/dL (HDL=35mg/dL, LDL=73mg/dL, VLDL=17mg/dL); Triglicérides =81mg/dL.

  • Hb=11,6g/dL, Ht=34%, leucócitos =4.950 (68Nt 21Ly 5 Mo 5 Eo), plaquetas =139.000, ácido úrico=9,9mg/dL, TGO=19u, TGP=17u, TP=70%, TTPA=29 seg, fator V = 65 %

  • Sorologias: AgHBs (+), antiHBc(-), anti-HCV (-), anti-HIV (-), PCR qualitativo para HBV =negativo

  • FAN (-) C3=77mg/dL, C4=21mg/dL, Proteína C Reativa =0,7mcg/dL, FR<11,0u, ANCA (-), crioglobulinas (-)

  • Imunoeletroforese de proteínas séricas e urinárias: ausência de paraproteínas

  • USG renal: rim direito=9,1cm (cortical 1,4cm); rim esquerdo=9,4cm (cortical=1,4cm), ambos com ecogenicidade moderadamente aumentada.

Microscopia Óptica

O exame histológico mostra cortical renal com quinze glomérulos, doze dos quais estão totalmente fibrosados. Os três glomérulos restantes apresentam graus diferentes de expansão da matriz mesangial. O interstício está dissociado por fibrose, em meio à qual há túbulos atróficos.

Foram representadas duas artérias interlobulares e cinco arteríolas. As artérias mostram fibrose intimal. Duas das arteríolas apresentam lesões de hialinose sub-endotelial.

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Imunofluorescência

Fragmento de cortical renal com oito glomérulos. Cinco dos glomérulos estão fibrosados. Os demais apresentam depósitos mesangiais difusos de Ig A (2+/3+).

Conclusão diagnóstica:

Nefropatia do Ig A, forma cronificada.
Nefroesclerose Benigna.

DISCUSSÃO:

A Nefropatia da IgA (NIgA) foi descrita em 1968 pelo patologista francês Jean Berger e, desde então, os avanços no conhecimento da evolução desta doença têm mudado a abordagem da mesma. Atualmente, a NIgA é a lesão glomerular primária mais prevalente nos países que adotam uma postura agressiva na indicação das biópsias renais. Em nosso meio, a NIgA responde por cerca de 15% dos diagnósticos das biópsias renais, de acordo com os dados mais recentes do Registro Paulista de Glomerulopatias.

A NIgA pode ocorrer de forma primária (Doença de Berger e Púrpura de Henoch-Schonlein), ou secundária a uma série de desordens, tais como: cirrose hepática, shunts portossistêmicos, doença inflamatória intestinal, infecção pelo HIV, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, sarcoidose, dentre outras. Sua fisiopatologia envolve a deposição mesangial de IgA, que eventualmente estaria ligada a uma ampla variedade de antígenos. Os possíveis eventos eventos patogenéticos implicados na NIgA incluem: 1) aumento na síntese da IgA1 (nas formas ligadas à doenca hepática parece haver predomínio da IgA2, principalmente na forma polimérica); 2) defeito no clearance da IgA pelo fígado, seja por desvio da circulação portal por shunts, ou disfunção hepatocelular; 3) defeito na glicosilação da moléculas da IgA1, tornando-as mais suscetíveis na ligação com receptores mesangiais específicos e com consequente ativação de citocinas inflamatórias.

A relação entre NIgA e a doença hepática crônica é bem estabelecida, seja pelo efeito do shunt portossistêmico, seja pela perda da funcão hepatocelular, conforme já citados. Nesta situação, o clareamento hepático dos agregados de IgA está comprometido e ocorre a deposição mesangial desta imunoglobulina. Na maior parte dos casos, este evento não leva a uma nefropatia progressiva e os sintomas de envolvimento renal são subclínicos (hematúria microscópica). Ocasionalmente, podem ocorrer proteinúria, disfunção renal crônica ou, até mesmo, uma glomerulonefrite rapidamente progressiva. Outra relação bem conhecida e defendida por pesquisadores asiáticos é a associação causal da NIgA com o virus da hepatite B, nas regiões altamente endêmicas do planeta. Em apoio a esta posição, foram descritos pacientes com HBV replicante, Nefropatia da IgA e antígeno HBe depositado no mesângio glomerular.

Recentemente, inúmeros relatos de casos têm sido publicados envolvendo o tratamento das hepatites B e C com Interferon-alfa e o desenvolvimento de doença renal, com descrição dos mais variados padrões histológicos (GN membranosa, lesões mínimas, vasculite pauci-imune, Nefropatia da IgA, etc) . Devido à natureza anedótica e a heterogeneidade dos casos relatados, ainda não foi possível estabelecer uma relação consistente entre a terapêutica por Interferon-alfa e a ocorrência lesões glomerulares.

O tratamento da NIgA se baseia numa avaliação precisa da intensidade da expressão clínica da doença, de sua repercussão sobre a função renal e dos dados demográficos do paciente. Os seguintes fatores tem sido considerados como preditores de mau prognóstico: intensidade da proteinúria, disfunção renal, idade acima de 35 anos, hipertensão, obesidade, hiperuricemia e lesões de cronicidade observadas à biópsia renal. Pacientes com proteinúria 24h<1g, normotensos e funcão renal normal não requerem tratamento específico. O emprego de corticóides pode ser benéfico nos pacientes com alterações glomerulares mínimas e nos casos de proteinúrias mais elevadas porém com insuficiência renal moderada (creatinina < 2,5 mg/dl). O uso da ciclofosfamida, especialmente em combinação com doses elevadas de corticóides e, eventualmente, plasmaférese podem estar indicados nas formas crescênticas da NIgA. Os resultados com o uso prolongado de óleo de peixe são inconstantes e os dados da literatura sobre sua eficácia são conflitantes. De qualquer forma, recomenda-se sempre o controle pressórico estrito, o uso de inibidores da ECA como anti-proteinúricos e renoprotetores, o controle do peso e da dislipidemia, enfim, de todos os fatores implicados na progressão das nefropatias.

No caso clínico que relatamos, acreditamos que se trata de uma NIgA secundária à hepatopatia crônica (confirmada do ponto de vista histológico e ultrassonogräfico) e que teve por etiologia a infecção pelo vírus da hepatite B. A possibilidade de uma NIgA primária fortuitamente associada à doença hepática, não pode ser totalmente afastada, uma vez que não foi possível a caracterização das subclasses de IgA depositadas nos glomérulos. O eventual encontro de depósitos somente da subclasse IgA1 seria um forte indício do caráter primário desta intrigante doença renal.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
GN membranoproliferativa49,25
Nefropatia da IgA29,85
Rim da síndrome hepatorrenal2,99
Glomerulonefrite fibrilar5,22
GN membranosa12,69

Total:   134 

 

 

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