Caso 28: Paciente com retocolite ulcerativa apresenta hematúria, proteinúria e perda da função renal (Prévia)

SAR, 46 anos, sexo feminino, branca, profissional do lar, natural de Araraquara, procedente de São Paulo.

História da Moléstia Atual: 
Há 15 meses a paciente apresentou vários episódios de dor à evacuação e diarréia com produtos patológicos, às vezes com sangue vivo. Durante estas crises relata ocorrência de febre diária e intensa astenia. Foi investigada em outro serviço, sem elucidação diagnóstica e também não sabe informar os procedimentos realizados naquela época. A partir de então, os sintomas intestinais passaram a evoluir com características de surtos e remissões e, em vista da persistência do quadro, foi encaminhada para o Serviço de Gastroenterologia do HCFMUSP por volta do 6o mês do inicio da doença. A colonoscopia revelou mucosa retal edemaciada e friável, sangrando facilmente ao toque, sendo também observadas pequenas ulcerações. Estes achados, associados ao dados histológicos da biópsia retal, levaram ao diagnóstico de retocolite ulcerativa. Iniciou tratamento com sulfassalazina e prednisona e, posteriormente, foi introduzida a azatioprina. Esta última foi suspensa há 3 meses, por motivo de mielotoxicidade. Há 2 meses foi admitida no PS com quadro de neutropenia febril, apresentando lesões cutâneas papulo-eritematosas inguinais e axilares, que evoluíram com ulceração e sinais de infecção. Foi tratada com cefepime e vancomicina, com boa resposta clínica e recuperação da série granulocítica. Após 15 dias de internação, estando afebril e com melhora do estado geral, evoluiu com perda de função renal, proteinúria e hematúria sendo então transferida para o Serviço de Nefrologia.

Antecedentes:
Diagnóstico de Doença de Basedow-Graves há oito anos, em uso de propiltiouracil desde então. Relato de perfuração espontânea de septo nasal há quatro anos, com conduta conservadora. Nega etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, hemotransfusões.

Exame físico:

  • Regular estado geral, eupneica, anictérica, consciente e orientada no tempo e no espaço

  • PA: 120 x 70 mmHg, FC: 92 bpm, Tax: 36,8° C, Peso: 52 Kg

  • Aparelho cardiovascular: ausência de estase jugular, ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas cardíacas normofonéticas e sem sopros, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

  • Abdômen: plano, flácido, doloroso na fossa ilíaca esquerda, sem visceromegalias, DB (-).

  • Extremidades: edema ++ bilateral de membros inferiores, lesões papulo-eritematosas em regressão, sendo duas em região inguinal direita e uma em região axilar esquerda.

Exames complementares:

  • Exame de urina: pH= 5,0, densidade 1025, leucócitos 50 p/campo, eritrócitos +100 p/ campo, dismorfismo eritrocitário moderado; proteinúria de 24 horas: 5,00 g.

  • Urocultura e hemocultura negativas.

  • Hb: 10,8 g/dL, Ht 32%, leucócitos 7130 (90% neutrófilos, 8% linfócitos, 0% eosinófilos, 1 % monócitos), plaquetas 169000, Uréia 77 mg/dL (prévia 35), Cr 1,8 mg/dL (prévia 0,8), Na 135 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Ca total 7,8 mg/dL, P 2,9 mg/dL, T4 livre 1,1 ng/dL, TSH 0,04 micro U /ml.

  • Eletroforese de proteínas séricas: alb= 2,2 g/ dl, alfa 1 = 0,3 g/dL, alfa 2 = 0,8 g/ dl, beta = 0,8 g/dL gama= 0,8 g/dL. Colesterol total 130 mg/dL, triglicérides 147 mg/dL; imunoeletroforese de proteínas séricas: sem paraproteínas.

  • VHS 61 mm, Proteina C Reativa 262 mcg/ml, FAN pontilhado fino 1/40, anti-DNA negativo, anti -Sm (-), anti Ro (-), anti La(-), FR < 11 UI/ ml, ASLO 125u, anti-receptor de TSH (+), antimicrossomal (-), antitireoglobulina (-); C3 119 mg/dL, C4 18 mg/dL;

  • Sorologias: HbsAg (-), antiHbsAg (-). AntiHCV (-), anti-HIV (-)

  • Mielograma: série megacariocítica: normocelular e sem alterações; série granulocítica: hipocelularidade relativa, eosinófilos e basófilos normais; série vermelha: hiperceluaridade relativa, normomaturativa; série linfoplasmocitária normal.

  • Rx de tórax: sem alterações.

  • USG renal: Rim direito = 9,8 cm (parênquima = 1,6 cm), rim esquerdo = 10,0 cm (parênquima = 1,7 cm), ambos com ecogenicidade normal

Evolução:
Após admissão na enfermaria a paciente evoluiu com aumento progressivo dos níveis de uréia e creatinina (pico de Cr = 4,0 mg/dL) sendo então submetida à biópsia renal. Foram solicitados demais exames complementares e biopsiadas também as lesões inguinais.

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical renal com quatorze glomérulos. Três destes apresentam lesões segmentares necrotizantes, com ruptura das alças capilares e extravazamento de fibrina (figuras 1 e 2). Nota-se ainda a presença de neutrófilos permeando as alças capilares. Os demais glomérulos têm a estrutura geral preservada, mostrando apenas discreta proliferação mesangial.
O interstício está dissociado por fibrose, comprometendo cerca de 30% do compartimento. Alguns túbulos tem o epitélio parcialmente descamado. Outros tem a luz preechida por hemácias. Cerca de metade deles não apresenta alterações.
Foram representadas uma artéria arqueada, quatro interlobulares e sete arteríolas. Duas artérias mostram fibrose intimal.

Diagnóstico: Glomerulonefrite Proliferativa Necrotizante Segmentar e Focal

Imunofluorescência:
Fragmento de tecido cortical renal com nove glomérulos, uma artéria e duas arteríolas.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa.

caso28-figura281

caso28-figura282

DISCUSSÃO:

Trata-se, sem dúvida, de um relato clínico bastante interessante e que merece uma breve revisão de certos aspectos do diagnóstico diferencial. Resumindo o que consta na Apresentação do caso, temos uma paciente com o diagnóstico prévio de retocolite ulcerativa e que, durante uma internação por neutropenia febril, no período de recuperação de um processo infeccioso, desenvolve um quadro de insuficiência renal aguda com proteinúria nefrótica e hematúria. Partindo das hipóteses levantadas, poderemos relacionar fatores que direcionam para um ou outro diagnóstico.

Inicialmente, abordando a opção diagnóstica da nefrite intersticial aguda (NIA), sabemos que se trata de uma doença incomum, representando 2 – 3% de todas as biópsias renais. Em recente revisão, autores franceses relataram 150 casos de NIA nos quais, em 80% dos pacientes, o quadro clínico surgiu após 3 semanas de uso das drogas.De um modo geral, ocorriam insuficiência renal aguda (IRA), proteinúria leve, hematúria e normotensão. Menos de 50 % dos pacientes apresentavam sintomas como artralgia, rash malar ou eosinofilia. Em nossa paciente, as drogas que eventualmente poderiam estar implicadas seriam o propiltiouracil, a vancomicina e a sulfassalazina, entretanto deve ser ressaltado que a primeira e a última haviam sido suspensas vinte dias antes do início do quadro (no momento da admissão no PS). Também fala contra este diagnóstico de NIA o aparecimento da síndrome nefrótica . Esta síndrome pode ocorrer após o uso de antiinflamatórios não hormonais, que não foram utilizados pela paciente.

A presença de um processo infeccioso seguido por quadro de IRA levantou a possibilidade diagnóstica de uma glomerulonefrite pós-infecciosa. Deve ser lembrado que esta entidade, de caráter imunológico, se caracteriza clinicamente pela presença de proteinúria não nefrótica, hematúria, edema e hipertensão, sendo raramente encontrada proteinúria acima de 3,5 g/dia; os níveis séricos do complemento habitualmente são baixos. Nossa paciente era normocomplementêmica, mas tal fato pode ocorrer na GNDA, se o teste for realizado numa fase mais tardia de evolução da doença. Portanto, pelos dados clínicos deste caso , não podemos afastar de modo convincente este diagnóstico !

Duas outras hipóteses permaneciam também bastante plausíveis : a nefropatia da IgA (NigA) e a vasculite pauci-imune, em uma de suas variantes, a poliangeite microscópica (PAM). As doenças inflamatórias intestinais estão entre aquelas associadas a nefropatia da IgA e o curso agudo com disfunção renal, neste caso, levaria a possibilidade diagnóstica de NIgA crescêntica ( 5- 10% dos casos de NIgA), normocomplementêmica, porém sem a hipertensão habitualmente esperada na NigA, como muitos colegas, com toda a razão, afirmaram no Mural. A presença do ANCA positivo (posteriormente identificado como p-ANCA ), e o relato prévio de perfuração do septo nasal apontavam para o possível diagnóstico de vasculite e naquele momento a biópsia renal foi fundamental.

Confirmando-se pela histologia o diagnóstico de vasculite pauci-imune, algumas dúvidas surgiram quanto a sua interpretação :

1) Poderia esta vasculite ter sido desencadeada pelo propiltiouracil (PTU) ?

2) O quadro intestinal poderia ser decorrente de uma vasculite sistêmica?

3) As lesões cutâneas e a perfuração do septo, no passado,estariam também relacionadas à vasculite?

4) Com que freqüência as vasculites apresentam-se com proteinúria nefrótica ?

O propiltiouracil tem sido implicado na patogênese de vasculite associada ao ANCA, mediante o desenvolvimento de anticorpos anti-PR3, anti-MPO, anti-lactoferrina e anti-elastase provavelmente a partir de metabólitos antigênicos derivados desta droga. Até 26,7 % dos pacientes que usam propiltiouracil por longo tempo podem apresentar ANCA positivo. As manifestações clínicas são muito variadas, com predomínio de quadros cutâneos e glomerunefrite crescêntica, com regressão dos sintomas duas semanas após retirada do medicamento. Em nossa paciente, entretanto, o quadro surgiu após 20 dias de retirada do fármaco, o que talvez não sugira uma relação causal com o PTU.

A revisão da história permitiu que se questionasse o diagnóstico de retocolite ulcerativa, uma vez que poderia tratar-se de uma manifestação gastrintestinal da própria vasculite. As vasculites são freqüentemente consideradas no diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais (DII) e a presença do ANCA não permite diferenciar entre uma e outra, uma vez que o p-ANCA está freqüentemente associado a DII, embora o antígeno envolvido não seja mieloperoxidase. A colonoscopia também não permite diferenciar a retocolite ulcerativa da colite isquêmica da vasculite, uma vez que ambas podem mostrar mucosa friável, sangramento e ulcerações superficiais. Em alguns casos, a biópsia colônica é necessária e os achados característicos de retocolite ulcerativa são abscessos de criptas, atrofia de glândulas e perda de mucina das células. Nenhum desses achados foi encontrado na biópsia desta paciente que, na revisão realizada, mostrou apenas sinais de colite crônica inespecífica. Não podemos, portanto, excluir que se trate apenas de envolvimento intestinal secundário.

A biópsia cutânea também revelou achados sugestivos de vasculite necrotizante não granulomatosa com infecção secundária, não tendo sido realizada a pesquisa de imunoreagentes por imunofluorescência. Perfuração do septo nasal pode ocorrer em várias patologias inflamatórias imunológicas, dentre as quais se destacam a granulomatose de Wegener, a doença mista do tecido conectivo, a poliangeite microscópica, o LES, a síndrome antifosfolípide e muitas outras. No contexto deste caso, tal relato favorece a associação com vasculites .

A apresentação desta paciente com proteinúria nefrótica e hipoalbuminemia também merece atenção. Em recente revisão publicada por autores austríacos, é relatado um pequeno percentual de pacientes com proteinúria nefrótica, existindo neste grupo alguma correlação com a intensidade de depósitos de imunoglobulinas em glomérulos e também uma tendência (não significante) à pior evolução. Infelizmente, esta associação de vasculites com proteinúria nefrótica não está bem esclarecida nos escassos dados da literatura.

Nossa paciente foi tratada com pulsos endovenosos de metilprednisolona por três dias, seguido de prednisona 1 mg/kg/dia, recebendo alta com creatinina de 1,0 mg /dl. Com a confirmação do diagnóstico de poliangeite microscópica, foi introduzida a ciclofosfamida endovenosa em administrações inicialmente quinzenais e posteriormente mensais. De um modo geral, o tempo médio de remissão é de aproximadamente 12 meses, recomendando-se terapêutica de manutenção com azatioprina ou micofenolato mofetil por um período adicional de 12 a 24 meses, com a finalidade de inibir ou reduzir as recidivas.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite pós-infecciosa21,00
Poliangeite microscópica33,79
Nefrite intersticial aguda20,09
Nefropatia da IgA19,63
Nefrite lúpica5,48

Total:   219 

 

Voltar para: Casos Clínicos