Caso 29: Paciente com hepatite crônica por vírus C e nefropatia proteinúrica (Prévia)

E.M.F., 37anos, masculino, branco, comerciante, natural e procedente de SP.

História da Moléstia Atual: 
Há 4 anos, estando assintomático, realizou exames de rotina como candidato a doador de sangue, quando descobriu ser portador do vírus da hepatite C. A partir de então, passou a fazer seguimento no Serviço de Gastroenterologia do HCFMUSP. Os exames da época mostravam enzimas hepáticas normais e a biópsia de fígado revelou hepatite crônica moderadamente ativa. Tendo em vista critérios de ordem histológica, não foi tratado com qualquer esquema anti-viral. Há 01 ano, notou edema de MMII, urina espumosa, cefaléia occipital. Voltou à consulta médica, quando foi constatado hipertensão arterial (PA= 150 x 105mmHg); realizados exames de laboratório que mostraram : proteinúria 2,0 g/dia, creatinina sérica 1,8 mg/dl, glicemia normal, hemograma sem anemia. Foi encaminhado ao Serviço de Nefrologia para esclarecimento diagnóstico. Há 3 meses apresentou piora da função renal e aumento da proteinúria, que atingiu níveis nefróticos.

Antecedentes:
Tem diagnóstico de esferocitose hereditária na infância, sendo politransfundido até a idade de 9 anos de idade, quando foi submetido a esplenectomia, com controle do quadro de anemia, desde então. Há 15 anos episódio de “nefrite”, quando apresentou edema de MMII e urina escura, necessitando internação hospitalar. Seu irmão apresentou quadro semelhante na ocasião e ambos evoluíram com remissão clínica espontânea.

Exame físico:

  • Bom estado geral, afebril, anictérico, acianótico, contatante, orientado, corado, eupnéico, edema de MMII +

  • Sinais Vitais: PA = 160 x100 mmHg, FC= 80, Temp = afebril, Peso 78 kg

  • Aparelho respiratório: expansibilidade preservada, murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem ruídos adventícios

  • Aparelho cardiovascular: sem estase jugular, ictus não visível, não palpável, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, pulsos periféricos simétricos

  • Abdômen: semigloboso, RHA + normais, flácido, indolor, fígado a 1cm do rebordo costal direito na linha hemiclavicular, fibroelástico, baço não palpável (ausência cirúrgica)

Exames complementares:

  • USG renal: RD 9,8cm RE 10,3 cm com ecogenecidade aumentada++, sem outras alterações.

  • Exame de urina: Ph 5,0, densidade 1015, 5 leucócitos/campo, 20 eritrócitos/campo, presença de lipóides refringentes

  • Proteinúria de 24hs: 4,5 g

  • Hemograma: Leucócitos 15400 sem desvio, Hb:12 g/dl, Ht:36% VCM: 126, Anisocitose 3+, Macrocitose 3+, Policromasia: +, Corpúsculos de Howell Jolly, plaquetas 460000

  • Bioquímica: TGP:47 u; TGO: 59 u; Fosfatase Alcalina: 66 u; Bilirrubina total 0,8mg/dl; Gama-GT : 78 u; TP : 12seg (INR 0,98); TTPA 27,5 seg; Uréia: 103 mg/dl; Creatinina: 2,5 mg/dl; Colesterol 184 mg/dl; Triglicérides: 227 mg/dl

  • Eletroforese de proteínas: Alb: 2,8, alfa 1: 0,2, alfa 2: 0,8, beta, 1,2, gama: 2,2g/dl, sem pico monoclonal; imunoeletroforese de proteínas séricas e urinárias : ausência de paraproteinas

  • Pesquisa de crioglobulinas séricas: negativa

  • Sorologias: Anti HIV: neg; AgHbs: neg; AntiHbc total: neg; Anti HCV: positivo, FAN, Anti-DNA, ANCA, negativos; C3 e C4 normais

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical renal com 20 glomérulos. Estes apresentam a estrutura dos tufos em grande parte substituída por substância eosinofílica, negativa à pesquisa de substância amilóide pela técnica do Vermelho Congo. Alguns glomérulos têm o aspecto lobulado, com espessamento das alças capilares às custas de depósitos desta substância.
O interstício está dissociado por fibrose que compromete cerca de 40% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas três artérias interlobulares e nove arteríolas. Uma das artérias apresenta fibrose intimal.

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Imunofluorescência:
Fragmento de tecido renal representado pela cortical com dez glomérulos.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa

Microscopia Eletrônica:
O exame ultra-estrutural mostra cortical renal com dois glomérulos. Estes apresentam depósitos de substâncias elétron-densas com caracteres fibrilares, dispostas desordenadamente em meio à matriz mesangial. O processo obstrui as luzes de algumas alças capilares glomerulares.

Diagnóstico Final: Glomerulonefrite Fibrilar

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DISCUSSÃO:

O caso clínico colocado em discussão se refere a um paciente masculino jovem, em seguimento por hepatite C, com quadro de hipertensão e disfunção renal leves, proteinúria não nefrótica, evoluindo aparentemente estável nos últimos 2 anos. Nos últimos 3 meses, houve aumento importante da proteinúria, sem características tipicamente nefróticas, hematúria microscópica e perda de função renal, sem evento clínico agudo precipitante.

Durante a investigação, apesar de não apresentar púrpura palpável, polineuropatia, ou outros sintomas sugestivos de crioglobulinemia, foram repetidas as pesquisas para crioglobulinas séricas e as determinações do complemento (C3, C4), uma vez que nossa hipótese diagnóstica principal era de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I, que é a lesão glomerular mais freqüentemente associada ao Vírus da Hepatite C (VHC). As pesquisa foram negativas e as frações do complemento sempre estiveram normais, o que tornava esta hipótese bem menos provável, apesar de existirem relatos de GN membranoproliferativa não crioglobulinêmica, associada ao VHC. Nestes relatos, o quadro histológico descrito era semelhante à GN membranoproliferativa crioglobulinêmica, porém com menor infiltrado leucocitário e sem os característicos depósitos intracapilares de imunocomplexos positivos para IgM.

Vários autores, entretanto, consideram que o achado de glomerulonefrite membranoproliferativa não crioglobulinêmica, associada ao VHC, pode traduzir uma forma subclínica da crioglobulinemia, na qual esta paraproteina estaria presente, porém não detectável, possivelmente pela utilização de métodos laboratoriais inadequados.

Em relação às outras alternativas diagnósticas (GN membranosa, GESF e nefropatia da IgA), todas já foram relatadas em associação ao HCV, porém as casuísticas são muito pequenas .A segunda lesão glomerular mais descrita é a glomerulonefrite membranosa, onde se observam achados histológicos semelhantes aos da forma idiopática, a não ser pela moderada proliferação mesangial e pela presença de inclusões túbulo-reticulares. Os pacientes, de um modo geral, evoluem com quadro de síndrome nefrótica clássica, hematúria discreta e raramente evoluem para insuficiência renal.

A correlação entre glomerulonefrite fibrilar e hepatopatia por vírus C já foi anteriormente descrita, porém não se conhece sua real prevalência, uma vez que a microscopia eletrônica ainda não é um método de rotina em patologia renal. A patogenia da GN fibrilar não é conhecida, mas acredita-se que a fibrilogênese seja favorecida pela presença de paraproteínas circulantes que, por sua vez podem interagir com proteínas da matriz extracelular, tais como fibronectina e colágeno IV (Di Belgioso GB et al, J.Nephrol., 2002). O curso clínico desta entidade é bastante variável, podendo ou não evoluir para insuficiência renal. Síndrome nefrótica e hematúria microscópica foram evidenciados em todos os casos descritos de GN fibrilar associada ao VHC. Tem sido descrito, nesta rara associação, que o tratamento antiviral não interfere com os marcadores de nefropatia, mesmo com a redução da carga antigênica.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite membranosa20,61
Glomerulonefrite membranoproliferativa41,82
Glomerulonefrite fibrilar15,15
Glomeruloesclerose segmentar e focal10,91
Nefropatia da IgA11,52

Total:   165 

 

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