Caso 31: Insuficiência renal a esclarecer em paciente feminina com 53 anos de idade (Prévia)

M.C.S., 53 anos, feminina, solteira, do lar, natural e procedente de Osasco/SP.

História da Moléstia Atual: 
Paciente refere que há 3 meses apresentou quadro de tosse produtiva com expectoração amarelada, dor torácica e febre. Procurou auxílio médico no posto de saúde, sendo diagnosticada pneumonia. Na época realizou exames de rotina, quando se constatou estar com anemia (sic) e alteração de função renal (cretinina sérica 1,8mg/dL, uréia 68mg/dL). Foi tratada com amoxicilina, ranitidina, paracetamol e sulfato ferroso, evoluindo com boa recuperação dos sintomas respiratórios, porém com muita astenia, anorexia, caimbras nos MMII e perda de peso. Em nova consulta clínica os exames mostravam anemia mais intensa e aumento da uréia sangüínea, sendo então encaminhada ao Serviço de Nefrologia do HCFMUSP. Já na primeira consulta, apresentava vômitos e hálito urêmico, sendo internada em urgência dialítica, com hipercalemia, e iniciado terapia substitutiva renal.

Antecedentes pessoais:
Nega antecedentes patológicos, nega uso de medicações crônicas, fez uso de amoxicilina 500mg 3x/d por 14 dias, ranitidina 150mg 12/12 h e paracetamol 500mg S/N durante o tratamento da pneumonia. Refere quadro de rinite alérgica sem tratamento. Nega atendimento médico prévio exceto pelo quadro de pneumonia. Paciente é adotada. Nega tabagismo ou etilismo. Durante toda a doença relata diurese sempre presente, levantando-se a noite para urinar 2 a 3 vezes.

Exame físico:

  • Paciente em regular estado geral, orientada, com discreto grau de retardo mental, sem déficit motor, descorada +++ , eupneica e anictérica.

  • PA = 120 x 70mmHg, FC = 85, Temp = 36,5°C, FR = 16mrm, diurese: 2600ml/ 24 h

  • Cabeça e pescoço: implantação baixa das orelhas, sem lifonodos palpáveis, sem hiperemia de oroforinge.

  • Aparelho cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopros;

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruído adventícios;

  • Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, indolor, sem visceromegalia;

  • Extremidades: sem edema, pulsos palpáveis e simétricos.

Exames laboratoriais:

  • Hb: 7,0 g/dL; Ht: 22,6%; Leucócitos: 9780 (6700 neutrófilos, 1200 bastões, 1400 linfócitos, 480 eosinófilos); plaquetas: 439.000; uréia: 248mg/dL; creatinina: 13,5mg/dL; cálcio iônico: 4,8mg/dL; fósforo: 7,7mg/dL; potássio: 7,4mg/dL; sódio: 131mg/dL; magnésio: 1,76mg/dL; VHS: 127mm; Proteína C Reativa: 136mcg/ml; ferro sérico: 21; CTLF 190; Saturação: 11%; ferritina: 621; transferrina: 286; FAN: 1/160; anti-DNA: 83 u (ref. até 30); C3: 160mg/dL; C4: 49mg/dL; eletroforese de proteínas: albumina: 2,5; alfa1:0,5; alfa2: 1,1; beta: 0,6 e gama: 1,5

  • Urina tipo 1: pH: 6,5, densidade: 1005, leucócitos: 20 p/campo, eritrócitos: >100 p/campo, proteínas 0,55g/L; proteinúria de 24 hs = 0,800g Urocultura: E.coli >100.000 colônias: urinálise após tratamento da ITU: leucócitos 05 p/campo, eritrócitos > 100 p/campo

  • RX tórax: parênquima pulmonar sem alterações, pequeno derrame pleural à direita.

  • USG renal: rins tópicos, Rim direito= 10,5 cm, Rim esquerdo= 11,0 cm, relação cortiço-medular preservada, discreto aumento da ecogenicidade do parênquima bilateralmente.

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical com doze glomérulos. Oito deles apresentam proliferação extra-capilar formando crescentes celulares, com ruptura de alças capilares e extravasamento de fibrina. Ao redor destes glomérulos, há formação granulomatosa. Os demais apresentam a estrutura geral preservada.
O interstício está dissociado por fibrose e focos de infiltrado linfo-histiocitário, que comprometem cerca de 60% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas uma artéria interlobular e quatro arteríolas. Os vasos não apresentam alterações.

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Imunofluorescência:
Fragmento de cortical renal com seis glomérulos e duas arteríolas.
Imunofluorescência negativa.

Conclusão diagnóstica: Vasculite Necrotizante e Granulomatosa com Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune.

Nota: o aspecto histológico é fortemente sugestivo de Granulomatose de Wegener

DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA:

A paciente em questão desenvolveu um quadro de insuficiência renal que aparentemente progrediu de modo rápido para o estágio dialítico, sem uma causa bem definida que pudesse explicar este comportamento. Neste contexto, várias hipóteses diagnósticas foram aventadas, que comentamos a seguir.

A Nefrite Intersticial Aguda habitualmente se caracteriza por edema do interstício e importante infiltrado intersticial de linfócitos T e monócitos, além de eosinófilos, plasmócitos e neutrófilos, que às vezes podem ser encontrados. A formação de granuloma também pode ocorrer em qualquer forma de Nefrite Intersticial Aguda (NIA). A causa mais freqüente de NIA é o efeito tóxico de medicamentos, porém a sarcoidose, a legionelose, a leptospirose e infecções virais e estreptocócicas também podem ser responsabilizadas. Embora um grande número de drogas possa estar relacionado com NIA, algumas são citadas com maior freqüência: anti – inflamatórios não esteróides (particularmente fenoprofeno), rifampicina, sulfonamidas (incluindo furosemida, diuréticos tiazídicos, sulfametoxazol-trimetroprim), cimetidina (alguns raros casos relacionados ao uso ranitidina), alopurinol, ciprofloxacina (e talvez outras quinolonas) e sulfassalazina. De um modo geral há hematúria microscópica, proteinúria menor que 1g/24horas, cilindrúria, eosinofilia e eosinofilúria. Febre, artralgias, mal-estar geral e sinais de dano túbulo-intersticial também podem estar presentes.

Em relação a eosinofilúria, deve ser lembrado que a mesma é considerada presente quando os eosinófilos correspondem a mais de 1% dentre as células brancas na urina. Em recente revisão de 4 grandes séries da literatura, a sensibilidade da eosinofilúria foi de 67% e a especificidade de 83%, para o diagnóstico de NIA. Outras causas de Insuficiência Renal Aguda em que a eosinofilúria também pode estar presente são: glomerulonefrites rapidamente progressivas e doença renal ateroembólica.

Apesar de a nossa paciente apresentar quadro de IRA sem hipertensão, sedimento urinário ativo e complemento normal fala contra esta hipótese o fato de não haver relação temporal da IRA com uso da amoxacilina ou ranitidina, como já havíamos discutido no mural deste caso.

A Nefrite Intersticial Crônica também poderia ser lembrada como diagnóstico diferencial uma vez que a paciente apresentava débito urinário elevado mesmo em insuficiência renal pré-dialtíca. Faltam dados de história como uso crônico de medicações, história de infecções urinárias de repetição (por doença do refluxo vésico-ureteral) ou história de litíase do trato urinário para sustentar este diagnóstico. Além disso, o estudo ultrassonográfico evidenciava rins de parênquima com ecogenicidade usual.

O comprometimento pulmonar da paciente foi realmente entendido como fazendo parte de um processo infeccioso bacteriano que respondeu ao uso de amoxacilina. A presença de insuficiência renal após um processo infeccioso documentado em paciente com hematúria microscópica realmente nos fez lembrar a possibilidade de uma Glomerulonefrite Pós-infecciosa. Esta alternativa é no entanto improvável em vista da normocomplementemia, uma vez que, nas primeiras duas semanas da doença, os níveis de complemento séricos estão diminuídos em mais de 90% dos pacientes. Na maior parte dos casos os níveis séricos dos complementos retornam ao normal em 4 semanas, porém podem permanecer diminuídos por até três meses.a normocomplementemia e, evidentemente, pelos achados da biópsia. A glomerulonefrite pós-infecciosa pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária apesar de ser mais comum em crianças. Alguns sintomas da glomerulonefrite pós-infecciosa podem ser bem característicos, porém a grande maioria dos pacientes apresenta-se com poucos sintomas da síndrome nefrítica aguda, dentre os quais: edema (85%), hematúria macroscópica (30%); hipertensão em 60 a 85 % dos casos. Mal-estar geral, anorexia, náuseas e vômitos são freqüentes. Glomerulonefrite rapidamente progressiva com IRA acontece em menos de 2% entre as crianças acometidas porém é um pouco mais comum entre adultos.

O diagnóstico de Glomerulonefrite Lúpica não nos parece aplicável nesta paciente, não tanto pela ausência de manifestações extra-renais, mas pelo fato de que esta situação clínica apresenta-se e evolui com níveis normais de complemento sérico. A presença de auto-anticorpos confundiu um pouco o diagnóstico porém é sabido que o FAN positivo pode ocorrer tanto em doenças auto-imunes sistêmicas (exs. LES, Sjogren, doença mista do tecido conjuntivo, vasculites), quanto em doenças auto-imunes com comprometimento de apenas um órgão (exs. Graves, Hashimoto, cirrose biliar primária) ou mesmo, em diversos tipos de infecção (exs. mononucleose, tuberculose,HIV, hepatite C), devido à ativação policlonal de linfócitos B.

As Vasculites Renais de pequenos vasos são freqüentemente relacionadas com o comprometimento de vênulas e capilares e se caracterizam por inflamação necrotizante. Conforme o mecanismo imunológico básico de injúria, as vasculites podem ser divididas em duas categorias: pauci-imunes ou mediadas por imuno-complexos. As mediadas por imuno-complexos incluem a Púrpura de Henoch-Schonlein, a crioglobulinemia, a vasculite lúpica e a glomerulonefrite antimembrana basal glomerular. Nestas entidades há importante deposição de anticorpos e complemento nas paredes dos vasos, gerando o processo inflamatório. Nas vasculites pauci-imunes há pouca ou nenhuma deposição de imunoglobulinas e este processo pode ocorrer de forma limitada, atingindo apenas o tecido renal.

As três maiores categorias das vasculites pauci-imunes são: a Granulomatose de Wegener, a Poliangeíte Microscópica e a Síndrome de Churg-Strauss. Acometem igualmente homens e mulheres e podem ocorrer em qualquer faixa etária, embora a idade média seja de 55 anos.

O diagnóstico de Granulomatose de Wegener é sugerido pelos achados clínico-laboratoriais e pela presença do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) que geralmente é dirigido contra a proteinase 3 (PR3-ANCA). Na imunofluorescência o PR3-ANCA usualmente apresenta um padrão citoplasmático (c-ANCA) enquanto MPO-ANCA tem padrão perinuclear (p-ANCA). No estudo histológico da biópsia renal, é freqüente o encontro de glomerulonefrite focal necrotizante com crescentes, além de processo inflamatório granulomatoso, tal como foi descrito em nossa paciente. Invariavelmente, inflamação intersticial resulta em fibrose e importante injúria tubular, possivelmente explicando o histórico de diureses sempre preservadas, por defeito dos mecanismos que regulam a concentração urinária.

Nos últimos anos vários estudos têm procurado demonstrar que o anticorpo ANCA possui papel patogênico na produção das lesões inflamatórias que caracterizam as vasculites de pequenos vasos. Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) são capazes de estimular neutrófilos para produção de citocinas pró-inflamatórias como interleucinas (6, 8 e 1-Beta), fator de necrose tumoral (TNF-alfa) e a “monocyte chemoattractant protein-1” (MCP-1). Estas citocinas podem contribuir na multiplicação e propagação da resposta inflamatória associada à vasculite necrotizante através do recrutamento e ativação de leucócitos. Os mecanismos pelos quais os ANCA ativam os neutrófilos ainda não são bem conhecidos, porém foi observado in vitro que, para que esta ativação ocorra, é necessário que estes neutrófilos já tenham sido expostos previamente a concentrações menores de um fator ativador (ainda não determinado) ou outro estímulo. Esta afirmação se correlaciona bem com a observação clínica de que portadores de vasculite sistêmica apresentam exarcebações da doença após processos infecciosos.

Em anexo, algoritmo com características clínicas e patológicas das diferentes formas de vasculites (Jennette JC, Falk RJ. Renal involvement in systemic vasculitis. In: Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, et al, eds. shape National Kidney Foundation nephrology primer, 2nd ed. San Diego, CA: Academic Press, 1998:200, with permission.):

caso32-fig312

Consulte também:

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefrite Intersticial Aguda11,48
Nefrite Intersticial Crônica5,74
Glomerulonefrite Pós-Infecciosa9,43
Glomerulonefrite Lúpica35,25
Vasculite Renal38,11

Total:   244 

 

 

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