Caso 35: Criança com hematúria desde 01 ano de idade (Prévia)

LSM, 09 anos, masculino, branco, natural de São Paulo – Data da 1ª consulta no Instituto da Criança do HCFMUSP: 18/06/98.

QUEIXA E DURAÇÃO:

Sangue na urina desde 01 ano de idade.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Com 01 ano de idade a criança realizou exame de urina de rotina, que detectou a presença de sangue no sedimento urinário. Refere a mãe que desde esta época o paciente apresentava, ocasionalmente, urina escura, que manchava as fraldas e que estes episódios não tinham relação com esforço físico. Nega disúria, dor lombar ou abdominal, ou febre acompanhando o quadro.
O paciente era seguido por pediatra, que o encaminhou para o Instituto da Criança do HCFMUSP com o objetivo de completar a investigação diagnóstica. Na avaliação inicial haviam sido constatados: hematúria microscópica com dismorfismo, função renal e ultrassonografia abdominal normais.

ANTECEDENTES:
Pai com calculose renal; 02 tios maternos tiveram antecedentes de hematúria macroscópica e evoluíram com insuficiência renal crônica terminal. Nascido de cesárea a termo, sem intercorrências.

DEMAIS APARELHOS:
Sem queixas, desenvolvimento pondo-estatural normal.

EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, eutrófico, mucosas coradas, sem alterações neurológicas
Peso: 15,25 kg , Estatura: 98,3 cm, PA: 90 X 50 mmHg
Aparelhos respiratório, cardiovascular, gastrointestinal: sem anormalidades
Hipospádia com reduntância de prepúcio

EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma normal; creatinina sérica= 0,3 mg/dL, Na = 138 mEq/L, K = 4,0 mEq/L, Coagulograma normal, CH50= 212u, C3= 90mg/dL, C4= 28mg/dL
Exame de Urina: pH= 5,5, Densidade= 1020, Proteínas= 0,01 g/L, Hemácias: 640.000/ mL, com dismorfismo > 80 %, Leucócitos: 5000/mL, cilindros ausentes, Urocultura negativa; Ex. de urina da mãe: normal
Ultrassonografia dos rins e vias urinárias: normal; Eletroforese de Hemoglobina: normal, prova de falcização negativa;
Exame oftalmológico normal (em 27.02.99); audiometria normal (em 10.03.99)

EVOLUÇÃO:
Evoluiu com microhematúria persistente e hematúria macroscópica recorrente; no prosseguimento do estudo, foi realizada investigação de distúrbio metabólico, com coleta de várias amostras de urina de 24 Hs para dosar cálcio, citrato, ácido úrico, sódio e oxalato, resultando em hipercalciúria, hipocitratúria e hiperoxalúria. A investigação de acidose tubular distal foi negativa com pH urinário variando de 5 a 5,5, gasometria venosa normal. Em 18/01/2001 introduzidos: citrato de potássio e dieta hipossódica. Apesar do controle da hipercalciúria, da hipocitratúria e da hiperoxalatúria, houve manutenção do quadro de hematúria com função renal normal. Em agosto/2003 passou a apresentar microalbuminúria e, posteriormente, proteinúria discreta. Foi indicada a biópsia renal, realizada em 04/03/2004. Exames de controle em 15/06/2004: Creat (s) =0,7mg/dL, cálcio iônico baixo, fósforo normal, Na=137mEq/L, K= 4,9mEq/L, eletroforese de proteínas normal; Microalbuminúria= 54 mcg/min; Proteinúria = 24 mg/Kg/dia.

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical renal com sete glomérulos. Estes apresentam a estrutura geral preservada, com celularidade normal, capilares com luz patente e Espaços de Bowman livres (Figura 1) .

figura1Figura 1

O interstício está preservado. Os túbulos têm epitélio normal, com membrana basal íntegra e delgada. Foram representadas três arteríolas, que não mostram alterações.

Diagnóstico: Tecido renal histologicamente normal.

Exame de imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa.

Microscopia Eletrônica:
O exame ultraestrutural mostra três glomérulos. Estes apresentam alteração da membrana basal, caracterizada pelo seu adelgaçamento em alguns segmentos (Figura 2) e delaminação em outros (Figura 3). Estas alterações conferem à membrana basal glomerular um aspecto irregular. A celularidade dos tufos está preservada. Não há depósitos elétron-densos com caracteres de imuno-complexos nos diferentes espaços glomerulares.

figura2Figura 2

figura3Figura 3

Conclusão diagnóstica: Comprometimento renal na Síndrome de Alport.

Discussão:
Trata-se de uma criança com hematúria dismórfica desde 1 ano de idade e com história familiar positiva para doença renal progressiva, o que faz sugerir a possibilidade de ser portadora de alguma doença constitucional da membrana basal glomerular que, habitualmente, cursa com hematúria precoce. Apesar de ter recebido o diagnóstico de alguns distúrbios metabólicos, estes não deviam ser os responsáveis pelo quadro descrito, uma vez que a correção dos distúrbios não fez desaparecer a hematúria e, adicionalmente, surgiu também proteinúria, que é um outro marcador de doença glomerular. Frente a este comportamento, não restaram mais dúvidas de que se tratava de uma glomerulopatia.

Dentre as prováveis doenças glomerulares na infância, que cursam inicialmente com microhematúria persistente e macrohematúria recorrente, destacam-se as doenças de membrana basal (Síndrome de Alport, Doença da Membrana Fina) e a Nefropatia da IgA. A Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) não costuma manifestar-se apenas com hematúria e ter um curso tão prolongado sem a ocorrência de síndrome nefrótica e/ou perda de função renal. Portanto, do ponto de vista de evolução clínica, este diagnóstico parece bem menos provável.

A Nefropatia da IgA não costuma manifestar-se com hematúria em faixa etária tão baixa; geralmente, a hematúria micro e/ou macroscópica ocorre em adolescentes ou adultos jovens. O quadro de macrohematúria é freqüentemente recorrente e concomitante à diarréia, à infecções de vias aéreas superiores, ou após exercícios físicos; comumente, esta patologia se manifesta somente com microhematúria assintomática, dificultando seu diagnóstico. A Nefropatia da IgA pode também evoluir como doença renal progressiva, determinando doença renal crônica terminal, em geral por volta da terceira ou quarta décadas da vida, em aproximadamente 40 a 50 % dos casos. Portanto, o quadro apresentado pelo nosso paciente não parece ser típico de Nefropatia por IgA; entretanto, só a análise do fragmento de biópsia renal, especialmente pela imunofluorescência, pode constatar se existem ou não depósitos de Imunoglobulinas com predominância de IgA, principalmente em mesângio glomerular.

Em relação ao espectro da Doença de Membrana Basal Glomerular, sabemos que, tipicamente se apresenta com manifestações hematúria macro e/ou microscópica em faixas etárias mais precoces, tal como ocorreu nesta caso em discussão. Em sua forma mais completa, a Síndrome de Alport pode apresentar:

  • alterações auditivas (surdez neurosensorial), que instala-se lentamente e evolui para surdez, paralelamente à perda de função renal
  • alterações oculares (lenticonus, alteração do cristalino) detectadas, ao exame oftalmológico com lâmpada de fenda.

Estas anormalidades são decorrentes de alteração no colágeno tipo IV, importante constituinte da estrutura da membrana basal destes locais. Entretanto, existem casos de Síndrome de Alport que evoluem para doença crônica terminal, sem acometimento ocular ou auditivo. Pacientes com Doença de Membrana Fina não apresentam proteinúria e não evoluem com características de nefropatia progressiva para a insuficiência renal crônica.

No momento atual, sabe-se que as alterações genéticas é que determinam as diferentes formas fenotípicas da Síndrome de Alport (ver Material de Apoio). No nosso paciente, este diagnóstico foi sugerido como o mais provável, em vista de tudo que foi discutido e, posteriormente, confirmado pela realização da biópsia renal com microscopia eletrônica.

Bibliografia:
1. Kashtan CE. Familial hematuria due to type IV collagen mutations: Alport syndrome and thin basement membrane nephropathy. Curr Opin Pediatr16:177-181, 2004.
2. Praga M, Martinez MA, Andrés A et al. Association of thin basement membrane nephropathy with hypercalciuria, hyperuricosuria and nephrolithiasis. Kidney Int 54(3):915-920, 1998.
3. Savige J, Rana K, Tonna S et al. Thin basement membrane nephropathy. Kidney Int 64:1169-1178, 2003.
4. Patel HP, Bissler J. Hematuria in children. Pediatr Clin North America (Pediatric Urology) 48(6):1519-1537, 2001.
5. Roth K, Amaker BH et Chan JC. Pediatric Hematuria and Basement Membrane Nephropathy: What is it and What Does it Mean? Clin Pediatr 40: 607-613, 2001.
6. Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH et al Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos J Pediatria 74(2):119-124,1998.

Consulte também: Hematúria na Infância (155 KB)

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Doença da Membrana Fina23,74
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal6,39
Nefropatia da IgA38,36
Tuberculose Renal0,91
Doença de Alport30,59

Total:   219

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