Caso 36: Astenia e insuficiência renal em paciente de 44 anos. (Prévia)

Paciente masculino, 44 anos, branco, comerciante, natural de Iguapé (MG) e procedente de Passos (MG).

QUEIXA E DURAÇÃO:
Astenia, anorexia e mialgia há aproximadamente 2 meses

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
HMA: Há aproximadamente 2 meses passou a apresentar astenia intensa, fraqueza, anorexia e mialgia importante, antecedidos por cerca 15 dias de um quadro gripal (sic) que se apresentou com tosse e dores por todo o corpo. Procurou assistência médica em Passos – MG, sendo internado por 5 dias, quando foi constatado alteração de função renal (creatinina: 4,9 mg/dL), evoluindo neste período com melhora sintomática e recebendo alta hospitalar com creatinina de 2,4 mg/dL. O paciente refere que, neste período, apresentou aumento do volume abdominal, que também se resolveu. Nega alterações no volume urinário, disúria, urina espumosa e hematúria. Nega também alterações articulares, lesões cutâneas, e febre. Refere perda de cerca de 7 Kg durante o período de internação. Após alta hospitalar procurou médico que o encaminanhou para o Serviço de Nefrologia do HCFMRP – USP – Ribeirão Preto, para investigação.

INTERROGATÓRIO SOBRE DEMAIS APARELHOS:
Nega sintomas cardiorespiratórios, gastrointestinais, osteoarticulares, neurológocos e hematológicos. Tegumento: refere lesões hipercrômicas em região cervical, que foram cauterizadas há 4 meses.

ANTECEDENTES:
Hipertenso desde há 7 anos, em uso de propranolol (40 mg/dia), e amlodipina (10mg/dia). Cirurgia para úlcera duodenal há 20 anos, e apendicectomia há + 5 anos. Nega diabetes, hepatite, doença de Chagas, ou outras patologias. Refere abstinência alcoólica (até há 2 meses tomava 2 cervejas/dia por 8 anos) e de tabaco (até há 1 ano, fumou por 15 anos 1 maço/dia). Nega uso de drogas ilícitas, transfusão sanguínea e promiscuidade sexual. Mãe falecida por problemas cardíacos (não soube especificar). Pai falecido devido a cirrose hepática (pai não era etilista). Nega doenças renais na família.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, consciente, orientado, hidratado, corado, eupnéico, anictérico; PA: 150/100 mmHg; FC: 72 bpm FR: 16; Peso: 64,5 Kg

  • Cabeça e pescoço: presença de 3 máculas hipocrômicas com halo hipercrômico em região cervical.

  • Aparelhos cardiorespiratório, gastrointestinal, osteoarticular, neurológico: sem alterações

  • Gânglios: presença de 1 gânglio axilar, bilateral de + 0,5 cm, móvel e fibroelástico.

  • Tegumento: presença de descamação furfurácea em palma das mãos e planta dos pés. Turgor firme, sem circulação colateral e sem edema.

  • Exame de Fundo de Olho: normal

    EVOLUÇÃO:
    Paciente foi internado em 06/11/02, trazendo os seguintes exames da cidade de origem:

Creatinina: 4.9 mg/dLPotássio: 4.4 mEq/LHemoglobina: 13.5g/dL
Hematócrito: 41.9%Leucócitos: 7900Plaquetas: 265.000
Urina rotina: pH 8.0Cristais: fosfatos amorfos
US de vias urinárias: presença de 2 cistos parenquimatosos em cada rim à direita com diâmetros de 0,8 e 1,0 cm e à esquerda de 0,5 e 1,2 cm.
Rim dir.: 9.5 x 5.0 x 4.5 cm
Rim esq.: 9.9 x 4.2 x 4.1 cm
HDx: Doença renal parenquimatosa bilateral

EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Realizados no HC-FMRP em novembro/02:

Cr: 6.0 mg/dLUréia:51 mg/dLK+: 4.25 mEq/LNa+: 144,6mEq/L
Hb: 13.4 g/dLHt: 41.%Leucócitos: 9900Plaq: 229.000
Ác. Úrico: 7.5 mg/dLAlbumina: 3.9 g/dLProt. Total: 6.4 g/dLCálcio: 12.7 mg/dL
Fosf. Alc: 102.9 UgGT: 99.5 UTGO:29.5 UTGP: 69.5 U/L
Fósf. Inorg: 6.9 mg/dLFe sérico: 87 UG/dLCLFF: 209 UG/dLProt. 24h: 1.83 g
Gasometria: pH: 7.41HCO3: 24.5 mEq/LBE: 0,1Glicemia: 90 mg/dL
Anti-HIV: negativoHbsAg: negativoAnti-HbcAg IgG: posit.Anti-HBsAg: >2,00
Anti-HCV: negativoPTH: 19 pg/dLCrioglobulinemia: NRProt.Bence Jones: reag
Colest.T:140 mg/dLTG: 250 mg/dLHDL: 22 mg/dLLDL: 68 mg/dL
Ac. Anti Jo: negativoEletrof. Prot.: normalFAN: negativoC3 e C4 normais
Urina rotina: pH 7.0Dens.: 1.010proteínas: +Leucócitos: 2 a 3
Hemácias: ausentesCilindros: ausentesNitrito: negativoCristais: fosf. amorfos
US de vias urinárias: Rins de topografias, forma e dimensões normais, de contornos lobulados. Parênquima renal com espessura preservada, de ecogecicidade aumentada em relação ao fígado e ao baço, contendo múltiplas imagens císticas em torno de 0,5 cm. Seio renal de aspecto habitual. Ausência de dilatação pielocalicial ou ureteres não visibilizados. Bexiga de paredes finas e lisas e conteúdo anecóico. Rim dir.: 12.0 x 4.0 x 4.0 cm Rim esq.: 10.0 x 4.0 x 5.0 cm Ambos com espessura de parênquima em torno de 1,5 cm)
Rx de tórax:
Alargamento do hilo pulmonar direito ( adenomegalia?)
Aorta ectasiada
Rx de bacia: normal
Rx de abdome: normal
USG de abdome: sem alterações
TC de torax: bolhas enfisematosas em ápice de pulmão direito
TC de abdome:
discreta redução das dimensões renais bilateralmente
Mínima dilatação ureteral à direita
Biopsia Renal: a ser apresentada

RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO

Microscopia de Luz (Figura 1, 2 e 3)
Biópsia atingiu córtex e medula renal, contendo 56 glomérulos em condições de estudo.

figura1Figura 1

figura2Figura 2

figura3Figura 3

GLOMÉRULOS: 34 globalmente esclerosados; 18 mostram tufo retraído no pólo vascular deixando enorme espaço urinário; 4 nos padrões de normalidade.

TÚBULOS E INTERSTÍCIO: fibrose e inflamação mononuclear do interstício; atrofia tubular extensa com inúmeros cilindros; presença de vastos granulomas sólidos sem necrose, formados por células mononucleares ativadas e gigantócitos tanto do tipo corpo estranho quanto de Langhans; não observamos corpos asteróides ou de Schaumann.

VASOS SANGUÍNEOS: sem alterações de interesse

Microscopia de Imunofluorescência (não apresentada)
A biópsia atingiu córtex e medula renal. Há 38 glomérulos em condições de estudo, a maioria esclerosados globalmente.

Soro anti–IgA: +++ em inúmeros cilindros tubulares; negativo em glomérulos e granulomas.
Soro anti–IgG: idem IgA, porém fraco (+) nos cilindros
Soro anti–IgM: +++ em cilindros; negativo nos granulomas e glomérulos esclerosados; + em mesângio de glomérulos viáveis.
Soro anti–C3: idem IgM, acrescido de ++ em parede vascular;
Soro anti–fibrinogênio: negativo
Soro anti–Lambda: acompanha as imunoglobulinas
Soro anti–Kappa: acompanha as imunoglobulinas
Soro anti–C1q: negativo

Conclusão:
O quadro microscópico é de sarcoidose renal caracterizada por nefrite túbulo-intersticial crônica granulomatosa muito avançada e com repercussões glomerulares.

Discussão: Diagnóstico diferencial da hipercalcemia
O cálcio constitui aproximadamente 2% do peso corpóreo, e cerca de 1% do cálcio total do organismo se encontra em solução no fluido corpóreo. No plasma 50% se encontra na forma de cálcio ionizado e o restante na forma complexada com proteínas, principalmente com a albumina (40%), ou ligada a ânions, tais como fosfato, bicarbonato e citrato (10%).
As concentrações plasmáticas do cálcio total e ionizado são respectivamente de 9,0 a 10,3 mg/dl e 4,7 a 5,3 mg/dl, sendo necessária a correlação com a concentração sérica de albumina. Quando a concentração de albumina está diminuída, a concentração sérica de cálcio também está reduzida na proporção de 0,8 a 1 mg de cálcio para cada 1 g de albumina.
Hipocalcemia ocorre quando nível sérico está < 9 mg/dL, e tem como principais sinais e sintomas o aumento da excitabilidade das células nervosas e musculares (cãibras, tetania, laringoespasmos, convulsões, arritmias ventriculares e sinais de Chvostek e Trousseau). Tem como principais causas a redução da ingestão ou absorção, aumento da perda, doença endócrina, outras causas fisiológicas ou induzida por drogas.

Hipercalcemia é definida por uma elevação anormal do cálcio sérico e está relacionada com a perda da homeostase de uma interrelação complexa entre a absorção gastrointestinal, turnover ósseo, excreção renal e ligação proteica, e seu controle endócrino através dos níveis de vitamina D, paratormônio (PTH), calcitonina, hormônios tireoideano e sexuais. As manifestações clínicas não são específicas da causa subjacente. Casos extremos de hipercalcemia podem levar ao coma ou até morte; em casos menos graves as alterações neurológicas podem ser de confusão, letargia, fraqueza e hiporreflexia; manifestações gastrointestinais consistem em constipação e anorexia, podendo levar a náusea e vômitos; alterações eletrocardiográficas como encurtamento do intervalo QT podem ocorrer, as arritmias são raras embora haja relatos de bradicardia e BAV de 1° grau. As manifestações renais são poliúria, hipercalciúria, podendo causar nefrocalcinose, nefrolitíase e nefrite intersticial. Pode ocorrer deposição de cálcio em outros tecidos tais como pele e córnea.

Diagnóstico diferencial das hipercalcemias:

1. Doenças mediadas pelo PTH:

  • Hiperparatireoidismo primário (adenomas hipersecretantes de PTH)
  • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (distúrbio na proteína sensora de cálcio, localizada na paratireóide e rins, tornando-a incapaz de detectar concentração de cálcio extracelular)
  • Secreção ectópica de PTH por tumores (ovários, rins, pulmão)

2. Doenças não mediadas pelo PTH:

  • Associadas a neoplasias malignas
    – Hipercalcemia osteolítica local (tumor metastático para o osso – carcinoma de mama; tumores hematogênicos – mieloma múltiplo, leucemia e linfomas)
    – Hipercalcemia humoral de neoplasias malignas (presença de fatores de secreção tumoral na circulação, aumentando a reabsorção óssea – carcinoma escamosos)
  • Mediadas por vitamina D
    – Intoxicação por vitamina D
    – Produção excessiva de 1,25(OH)2D em doenças granulomatosas (*)
  • Outras endocrinopatias
    – Tireotoxicose
    – Hipoadrenalismo
  • Imobilização com aumento de renovação óssea (Doença de Paget)
  • Insuficiência renal aguda com rabdomiólise
  • Síndrome leite-álcali (ingestão massiva de cálcio e vitamina D, principalmente na prevenção da osteoporose)
  • Induzida por diurético tiazídico

Classificação e causas de Doenças Granulomatosas

CausaExemplos de doenças resultantesCritério para diferenciação com Sarcoidose
Ag. infecciosos
Mycobactéria– Tuberculose
– Micobacteriose atípica
Cultura positiva para BAAR
Fungo– HistoplasmoseHistória de possível exposição, cultura e presença de antígeno urinário para histoplasmose
– CoccidiodomicoseHistória de exposição, cultura, análise sorológica, biópsia de pele
Bactéria– BruceloseHistória de exposição, cultura, sorologia
– ChlamydiaSorologia, cultura
– TularemiaHistória de possível exposição, sorologia
Espiroqueta– Infecção por treponema (sífilis)Sorologia (VDRL)
Parasita– LeishimanioseEsfregaço e cultura
– ToxoplasmoseSorologia, demonstração do organismo em tecido
Exposição ambiental e ocupacional
Agentes orgânicos e inorgânicos– Pneumonite por hipersensibilidadeHistória de exposição ocupacional ou ambiental, presença de precipitantes
– Doença crônica do berílioHistória de exposição ocupacional ou ambiental, teste de proliferação de linfócitos com berílio no sangue ou lavado bronco-alveolar
– Doença granulomatosa relacionado a outros metais (titânio, alumínio e zircônio)História de exposição ocupacional ou ambiental, análise tecidual para tais metais
– Pneumonite induzida por MethotrexateHistória de uso de methotrexate
Outras condições
Neoplasias– LinfomaHistologia de biópsia
– Tumor relacionado a granulomasHistória de tumor com associação espacial de granuloma em biópsia.
Desordem autoimune– Granulomatose de WegenerPresença de anticorpo antineutrofílico citoplasmático, evidência de vasculite granulomatosa ou envolvimento vascular em biópsia
– Cirrsoe biliar primáriaPresença de anticorpo antimitocondrial, envolvimento biliar proeminente
– Síndrome de Churg-StraussPresença de eosinofilia periférica e vasculite eosinofílica
Outros– Sarcoidose 

Referências Bibliográficas:

1. Cecil, Tratado de Medicina Interna, 20° edição, volume 2, capítulo XVIII, Doenças do osso e metabolismo ósseo.
2. Conron M. et al. Calcium metabolism in sarcoidosis and its clinical implications. Rheumathology 2000; 39: 707-713.
3. Newman LS et al. Sarcoidosis. Review article. The New England Journal of Medicine 1997; vol. 336; number 17:1224-1234.
4. Talmadge E K, MD. UpToDate: Overview of Sarcoidosis
5. Burton D Rose, MD; Gianfranco Rizzato, MD. UpToDate: Renal disease in Sarcoidosis
6. Van Uum SHM et al. A 58-year-old man with sarcoidosis complicated by focal crescentic glomerulonephritis. Nephorology Dialysis Transplantation 1997; 12: 2703-2707.
7. Veronese JV et al. Pulmonary sarcoidosis and focal segmental glomerulosclerosis: case report and renal trasnplant follow-up. Nephorology Dialysis Transplantation 1998; 13: 493-495.
8. Zeier MG. Diabetes mellitus, arterial hypertension and hylar adenopathy: Nephroquiz for the beginner. Nephorology Dialysis Transplantation 2001; 16: 1947-1948.
9. Robson MG et al. Seven cases of granulomatous interstitial nephritis in the absence of extrarenal sacoid. Nephorology Dialysis Transplantation 2003; 18: 280-284.
10. Rizzato G. Clinical impact of bone and calcium metabolism changes in sarcoidosis. Thorax 1998; 53:425-429.

Consulte também: Sarcoidose renal

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Rim do mieloma múltiplo21,86
Poliangeite microscópica2,79
Sarcoidose renal53,02
Glomerulopatia 2ária à hanseníase12,56
Linfoma renal9,77

Total:   215

 

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