Caso 37: Síndrome nefrótica em paciente com esquistossomose e lúpus cutâneo (Prévia)

A. D. S., 20 anos, masculino, natural de Águas Vermelhas (norte de MG), em São Paulo – SP há 1 ano, profissão: recauchutador de pneus.

QUEIXA E DURAÇÃO:
Inchaço no abdômen e membros inferiores há 4 meses.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente previamente hígido, sem visitas ao médico ou internações prévias, refere há aproximadamente 6 meses início de dor abdominal em cólicas, episódicas, habitualmente nos períodos pós-alimentares. Nega vômitos ou diarreia, dificuldade de deglutição ou sintomas de refluxo. Há 4 meses iniciou quadro de edema, inicialmente em parede abdominal, evoluindo em poucos dias para membros inferiores e face. Refere urina espumosa e um episódio de hematúria logo no inicio dos sintomas. Desde então mantém quadro estável, negando dores articulares, sintomas respiratórios, dispneia aos esforços ou ortopneia. Passou por avaliação em outro serviço onde encontrava-se 20 kg acima de seu peso habitual e hipertenso (não sabe a medida). Recebeu furosemida, foi liberado e, desde então, permanece em uso desta medicação.

ANTECEDENTES:
Morava em área rural no norte de MG, em casa de barro. Seu bairro era infestado por barbeiros. Tomava banho em lagoas com muita freqüência e sabia da presença de caramujos nas proximidades. Pai, mãe e irmãos saudáveis. Desconhece doenças renais na família.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, descorado, sem icterícia; Peso: 62 kg Altura: 178 cm PA 110x 75 mmHg FC 62 bpm Temp 36,5 °

  • Lesões anulares com centro acastanhado de aspecto regressivo e borda com discreto edema e infiltração, em ângulo mandibular bilateral e face anterior do tórax (área fotoexposta), circinadas, medindo cerca de 2 cm cada

  • Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros audíveis

  • Aparelho Respiratório: FR 18 incursões por minuto, Sat O2: 96% em ar ambiente

  • Murmúrios vesiculares presentes e simétricos, sem sibilos ou estertores.

  • Abdômen: Plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável no rebordo costal, indolor. Baço não percutível ou palpável. Sem sinais de ascite.

  • Extremidades: Edema ++ em MMII, simétrico e depressível

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Exame de urina: pH=6.5, densidade=1015, hemoglobina=presente, leucócitos=3 p/c eritrócitos = > 100 p/campo, proteínas >1g, cilindros= raros granulosos e hialinos, discreto dismorfismo eritrocitário; Proteinúria de 24h= 7,28 g

  • Creatinina= 0,7 mg/dL; Uréia=45 mg/dL; Colesterol=200 mg/dL, LDL= 141 mg/dL, HDL 30 mg/dL, Bilirrubina Total=0.4, gamaGT=73u, TGO=41u, TGP=58u, Na=137mEq/L, K=5,0mEq/L, HCO3= 24mEq/L, Cálcio = 9,0 mg/dL, Fósforo= 4,5 mg/dL.

  • Hematócrito= 26.2 %, hemoglobina= 9.0 g/dL, VCM= 89.2, Ferritina=466 µg/dL Fe=73 µg/dL, capacidade de ligação 218 µg/dL e saturação= 34%; Leucócitos 5.200/mm3 (neut 63.0 % linf: 21.1 % monoc: 7.3 %, eosi 8.2 % baso: 0,3%). Plaquetas 180.000, VHS=108 mm, PCR=3,5 mg/dL

  • Eletroforese de proteínas Alb=2.0 g/dL, a1=0.3 g/dL, a2=0.8, g/dL, ß=1.0 g/dL, gama= 2,0 g/dL FAN +, pontilhado fino 1/80, anti-DNA 34 UI/mL (normal até 30UI/mL) anti-Ro e anti-La positivos, anti-Sm e RNP negativos; Fator Reumatóide= 176u (normal até 80 u) Complemento total e frações C3 e C4 = normais, crioglobulinas= negativo

  • Sorologias para Doença de Chagas, hepatite B, C e HIV negativas; Exames protoparasitológicos: Endolinax nana (Faust), S. mansoni (Hoffman), com 600 ovos/g de fezes ( Kato Katz)

  • Ultra-sonografia: Rins tópicos, com dimensões no limite superior da normalidade.

  • RD: 14,3 cm, RE: 14,4 cm Parênquima renal com ecotextura e espessura habituais. Ausência de hidronefrose ou cálculos. Fígado com ecotextura habitual e medidas no limite superior da normalidade. Baço aumentado +, ecotextura conservada. Veia porta de calibre normal (0,9 cm). Não há ascite.

  • Endoscopia digestiva alta: Normal. Não há sinais de varizes esofágicas

  • Biópsia de pele: Fragmento de pele apresentando epiderme com hiperqueratose ortoqueratósica em cesta, focos de hipergranulose, rolha córnea folicular. Na derme há infiltrado inflamatório misto perivascular e perianexial. Derrame pigmentar, vasos de paredes espessadas com discretas figuras de leucocitoclasia perivascular. Imunofluorescência: Anti- IgG ++ granulosa no núcleo dos queratinócitos, Anti-IgG, Anti-IgM, Anti-IgA e anti-C3, todos +++ contínuos, na zona da membrana basal e ao redor dos anexos. Diagnóstico: Dermatite perivascular, altamente sugestiva de lúpus cutâneo.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 18 glomérulos. Estes apresentam proliferação difusa das células mesangiais, com expansão da matriz, conferindo aos tufos aspecto lobulado (Figura 1). As alças capilares têm a parede espessada, com desdobramento da membrana basal glomerular (alças “em duplo contorno”) e interposição da matriz mesangial no espaço sub-endotelial (Figura 2).

figura1Figura 1

figura2Figura 2

O interstício está dissociado por fibrose, compromentendo cerca de 40% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.

Foram representadas duas artérias interlobulares e seis arteríolas. Os vasos estão normais.

Imunofluorescência
Fragmento renal representado pela cortical com nove glomérulos.
Observam-se depósitos granulares mesangiais e sobre as alças capilares glomerulares de Ig G (3+/3+), Ig M (2+/3+) e fator C3 do complemento (2+/3+).

Conclusão diagnóstica: Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa Tipo I

Nota: o aspecto histológico, juntamente com os achados à imunofluorescência e quadro clínico são compatíveis com Nefropatia Esquistossomótica.

Microscopia Eletrônica
O exame ultra-estrutural mostra parênquima renal com dois glomérulos. Observam-se raros depósitos elétron-densos com caracteres de imuno-complexos distribuídos de forma irregular nos espaços sub-endoteliais e mesangiais. As alças capilares mostram duplicação da membrana basal glomerular, conferindo a vários capilares o aspecto de “duplo contorno”.

 

figura3Figura 3

DISCUSSÃO:
Como pudemos constatar a partir dos dados histológicos deste paciente, a lesão renal encontrada foi uma Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) tipo I, com muitas das características que são descritas na nefropatia associada à esquistossomose (variante lobulada, presença de depósitos de IgM, poucos depósitos eletrodensos). Esta entidade, entretanto, é bastante discutível dentre os pesquisadores da área, uma vez que ainda não se conseguiu reproduzir experimentalmente o mesmo tipo de lesão, quando se ofertam antígenos extraídos do verme adulto ou das cercáreas. Por outro lado, a GNMP não é a única forma de glomerulopatia encontrada na esquistossomose.
Em seu editorial publicado no Kidney International (1993), Barsoum classifica as nefropatias associadas à esquistossomose em 5 categorias: GN mesangioproliferativa; GN membranoproliferativa; glomeruloesclerose segmentar e focal; GN exsudativa e amiloidose.

A Glomerulonefrite mesangioproliferativa e a membranoproliferativa são as lesões histológicas mais freqüentemente associadas à esquistossomose. Acredita-se (de Brito et al) que a forma mesangioproliferativa seja uma lesão precoce e a mais freqüente, visto que a maioria dos casos são subclínicos (com hematúria e proteinúria não nefrótica). Estudos experimentais confirmam que é no mesângio que se depositam os antígenos do parasita. A forma membranoproliferativa é aquela classicamente descrita como associada a síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica. Habitualmente, há consumo de complemento, com deposição de IgM e C3 em alça glomerular.

A Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) é a segunda lesão mais descrita em esquistossomóticos. Ainda não é possível definir se tal ocorrência se refere a uma lesão primária, ou se trata de uma forma secundária, como aquelas associadas ao HIV. Uma outra possibilidade de interpretação do achado de GESF seria que pudesse representar uma lesão cicatricial, a partir de uma proliferação segmentar e focal.

As formas exsudativa e a amiloidose são muito raras no Brasil. Foram descritas em áreas endêmicas de S. japonicum, existindo apenas um relato de caso associado a S. mansoni, que poderia ter o significado de uma associação fortuita.

No caso em questão, o foco da discussão no Mural apontou para a importância da imunofluorescência (IF) e da microscopia eletrônica (ME) no diagnóstico diferencial entre GN esquistossomótica e lúpica. A IF do LES mostra imunocomplexos em praticamente todos os compartimentos glomerulares. A IgG é sempre presente. A presença de IgM e IgA é muito freqüente, mas não de forma universal. A presença de C3 e C1q também é freqüente e presente de forma intensa, na maioria das vezes. A IF da GNMP associada à esquistossomose mansônica tem IgM e C3 presentes, sendo raramente depositada a IgA.

O padrão da microscopia eletrônica do LES correlaciona-se fortemente com o padrão da IF, com depósitos elétrodensos e granulares, podendo haver alguns depósitos com formas digitiformes, além de inclusões tubuloreticulares.

Na ME da esquistossomose, pode-se notar que tanto a proliferação, quanto o espessamento de membrana basal, se dão às custas predominantemente de interposição do mesângio e, menos comumente, pelos depósitos de imunocomplexos.

Neste caso, na amostra analisada, são raras ás áreas elétrodensas interpretadas como depósito de imunocomplexos, além da IF ser compatível com a lesão esquistossomótica descrita acima e a MO ser compatível com a GN mais comum da parasitose.

Quanto à lesão cutânea, trata-se de uma interrogação que ainda não pode ser respondida. Há relatos experimentais de que a carga antigênica esquistossomótica pode desencadear uma resposta sorológica semelhante ao lupus. Não se pode dizer que a esquistossomose deflagre uma doença autoimune, tal como o LES. Portanto, se as lesões cutâneas irão regredir com o tratamento clássico do lupus cutâneo ou com a imunossupressão, só o tempo dirá. É nossa expectativa que a resposta inflamatória cutânea ocorra em paralelo com a atividade nefrótica e a hematúria.

Finalmente, acreditamos que a evolução ambulatorial, muito provavelmente, será ainda mais interessante que a investigação diagnóstica!!

Bibliografia:

  • ABENSUR, H.; NUSSENZVEIG, I.; SALDANHA, L.B. et al. – Nephrotic syndrome associated with hepatointestinal schistosomiasis. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 34: 273-76, 1992

  • BARSOUM, R.S. – Schistosomal glomerulopathies. Kidney Int., 44: 1-12, 1993

  • DE BRITO, T.; NUSSENZVEIG, I.; CARNEIRO, C.R.W. et al. – Glomerular detection of schistosomal antigen by immunoelectron microscopy in human mansonian schistosomiasis. Int. J. Surg. Path 7(4):217-225,1999

  • MARTINELLI R, NOBLAT AC, BRITO E, ROCHA H. Kidney Int., 35: 1227-33, 1989

  • NUSSENZVEIG, I. et al. Human Schistosoma mansoni-associated glomerulopathy in Brazil. Nephrol Dial Transplant. 17:4-7, 2002

  • SCHRIER, ROBERT W. Diseases of the Kidney & Urinary Tract. 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Clinical-Pathologic Correlation In Lupus Nephritis, pgs 1841-1844, 2001

Consulte também: Nefropatia Esquistossomótica

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia da IgA11,46
Glomerulonefrite membranoproliferativa48,41
Nefrite lúpica – Classe IV21,66
Nefrite lúpica – Classe V10,83
Glomeruloesclerose segmentar e focal7,64

Total:   157

 

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