Caso 39: Síndrome nefrótica em paciente com HCV e HIV positivos (Prévia)

Paciente masculino, 44 anos, branco, natural e procedente de Itapetininga-SP, torneiro mecânico.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente apresenta quadro de edema, principalmente nos membros inferiores, há 10 meses. É portador de vírus da hepatite C e do vírus HIV, com diagnósticos realizados em fevereiro de 2002, encontrando-se em acompanhamento no ambulatório de Infectologia do HCFMUSP desde então. Foi encaminhado para o Serviço de Nefrologia há 8 meses, por ter apresentado hipertensão arterial e edema de MMII, com urina bastante espumosa. Relata também turvação visual à esquerda, iniciada na mesma época. Nega sinais e sintomas infecciosos, nictúria, náuseas, vômitos ou perda de peso no período. Faz uso das seguintes medicações: 3TC + D4T + Efavirenz, Amlodipina 20mg/dia, Atenolol 100mg/dia e Furosemide 120mg/dia.

ANTECEDENTES PESSOAIS:
Teve Hepatite A em 1981; usou drogas inalatórias (cocaína) e maconha até os 35 anos. Atividade sexual promíscua e sem preservativos antes do casamento. Nega transfusões de sangue e uso de drogas injetáveis. Tabagista 1 maço/dia; etilista, toma 2 latas de cerveja por dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mãe diabética, tem primo em hemodiálise (IRC de causa indefinida).

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral e nutritivo, consciente e orientado, eupnéico, hidratado, corado, afebril, anictérico. Cavidade oral: dentes em mau estado de conservação.

  • PA = 140 x 90 mmHg FC = 66 bpm FR = 16 Peso = 75 kg

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros

  • Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios

  • Abdômen: flácido, indolor, fígado palpável há 2 cm do RCD, baço não palpável

  • Extremidades: edema ++ de membros inferiores.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb: 11,4g/dL, Ht: 34,8%, Leucócitos 11500 (Seg – 6583; Linf – 3821) Plaquetas 83.000; Na: 139mEq/L, K: 5,6mEq/L, Uréia: 70mg/dL, Creatinina 2,7mg/dL, Glicose 100mg/dL, Cálcio 9,2mg/dL, Fósforo 4,6mg/dL

  • Bilirrubina total: 0,6mg/dL, TGO: 39u, TGP: 45u, TP: (INR) 0,98, TTPA (R): 0,98, Fator V: 105%, Colesterol: 134mg/dL, Triglicérides: 161mg/dL, Eletroforese de proteínas: albumina – 3,5; alfa1 – 0,2; alfa2 – 0,9; beta – 0,8; gama – 2,3g/dL

  • Exame de urina: ph: 6,0; densidade: 1015; glicose: neg; proteinas > 1g/l; leucócitos: 2/campo; hemácias: 50/campo; Proteinúria de 24h: 6,6 g

  • Anti-HCV e PCR para VHC: positivos; anti-HIV positivo, carga viral para HIV: 29.900 cópias/ml, CD4+: 340cels/mm3; sorologia para HBV negativa, Hepatite A IgG positiva; FAN: 1/80, anti-DNA e ANCA: negativos, complemento total e frações: normais, crioglobulinas: pesquisa negativa.

    EXAMES DE IMAGEM:

  • USG abdômen: Fígado de contornos levemente irregulares e ecotextura heterogênea, baço com aumento moderado (12,3 x 6,1 cm). Rim Direito: 6,2 x 2,6 x 2,9 cm (sugestivo de hipoplasia renal); Rim E: 9,7 x 5,8 x 5,4cm, com espessura de 1,8 cm do parênquima renal à esquerda, ecogenicidade pouco aumentada. Ausência de estenose hemodinamicamente significativa ao exame com Doppler das artérias renais.

  • Cintilografia(estudo renal com e sem diurético): Função relativa do Rim D: 17% e do Rim E: 83%.

  • Exame de Fundo de Olho: retinopatia hipertensiva, associada à hemorragia peripapilar à esquerda.

  • Biópsia renal do rim esquerdo: realizada por retroperitoneoscopia

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra parênquima cortical renal com 14 glomérulos, um dos quais está totalmente fibrosado. Os demais apresentam proliferação de células mesangiais, com expansão da matriz, sinéquias e lobulação dos tufos. As alças capilares estão espessadas, com duplicação da membrana basal e aspecto de duplo contorno(figura 1, seta vermelha). Dois glomérulos mostram ainda depósitos hialinos sub-endoteliais que fazem saliência na luz dos capilares, assumindo aspecto de “pseudo-trombos” (figura 2, seta azul).

 figura1Figura 1

figura2Figura 2

O interstício está dissociado por fibrose, que compromete cerca de 30% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas duas artérias interlobulares e seis arteríolas. Uma das artérias mostra fibrose intimal. As arteríolas apresentam lesões de hialinose sub-endotelial.

Diagnóstico:
Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa Tipo I ( Mesangio-capilar).
Arterioesclerose Hialina.

Imunofluorescência:
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com treze glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais e em alças capilares glomerulares de Ig G (++/+++), Ig M (+/++) e fator C3 do complemento (+/+++), distribuídos de forma difusa.

Conclusão diagnóstica: o quadro histológico, juntamente com os achados à imunofluorescência e história clínica são sugestivos de Glomerulonefrite Crioglobulinêmica.

DISCUSSÃO:
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), também conhecida como glomerulonefrite mesangiocapilar, corresponde a 5-10% de todas as biópsias na maior parte dos registros. A GNMP, na realidade, compreende um grupo heterogêneo de doenças, podendo ser secundária (lúpus, infecções pelo HCV ou HBV, doenças hematológicas) ou idiopática, esta última subdividida em 3 tipos (1, 2 e 3), segundo achados na microscopia eletrônica. Tipicamente, a GNMP afeta crianças e adultos jovens, e manifesta-se com proteinúria nefrótica (40-60%) ou proteinúria/hematúria assintomáticas (20-30%). A hipertensão arterial sistêmica está presente na grande maioria dos pacientes, que não raramente cursam com um quadro rapidamente progressivo, muitas vezes irreversível. O diagnóstico laboratorial da GNMP é sugerido pelo consumo de complemento (C3 e/ou C4, em 30-70% dos casos, principalmente no tipo 2) e pelo achado do fator C3 nefrítico, que ocorre mais freqüentemente no tipo 2 (60%). Ao exame físico e laboratorial, a presença de púrpura cutânea, artralgias, anemia importante, alterações da função hepática, VHS elevado, fator reumatóide positivo e hipergamaglobulinemia sugerem a presença de doença sistêmica associada.

Em relação à patogênese, a deposição de complexos imunes circulantes, principalmente na região subendotelial e no mesângio glomerular, resulta na ativação do complemento pela via clássica, com infiltração celular e inflamação. No tipo 1, relacionado à infecção pelo vírus C (com ou sem crioglobulinas), observa-se espessamento e duplo contorno da membrana basal glomerular, e crescentes ocasionais. Já no tipo 2, ou doença de depósitos densos (que corresponde a 15-30% das GNMP), além das características histológicas descritas no tipo 1, há presença de depósitos intramembranosos à MO, que são eletrondensos à microscopia eletrônica. Já o tipo 3, considerado uma variante do tipo 1, tem histologia também semelhante, acrescida de spikes (depósitos subepiteliais). A GNMP crioglobulinêmica, por sua vez, caracteriza-se por aspectos da GNMP tipo 1, diferenciando-se pela presença depósitos amorfos, eosinofílicos, PAS + preenchendo o lúmen capilar (pseudotrombos situados na região subendotelial) . Estes depósitos são constituidos por crioglobulinas, fator reumatoide e antígenos relacionados ao HCV.

Na coinfecção HIV-HCV, bem como na glomerulonefrite associada isoladamente ao HCV, o achado histológico mais freqüentemente descrito tem sido a GNMP tipo 1, com poucos casos do tipo 3, com ou sem associação a crioglobulinemia mista. Tem sido descritos, ainda, glomerulonefrite mesangial proliferativa e raros casos de poliarterite, glomerulopatia fibrilar ou imunotactóide (associadas ao HCV).

A história natural da GNMP idiopática caracteriza-se pela evolução agressiva, com sobrevida renal de 40-60% em 10 anos. Os fatores de mau prognóstico são aqueles descritos para outras glomerulopatias: proteinúria maciça, creatinina elevada na apresentação, hipertensão arterial, crescentes e comprometimento tubulo-intersticial à biópsia. Na GNMP crioglobulinêmica associada ao HCV, tem sido descrito um quadro clínico indolente com episódios variáveis de exacerbações e remissões, com sobrevida renal cumulativa em 10 anos livre de insuficiência renal de 49%, com evolução para diálise ocorrendo infreqüentemente (cerca de 10%). Entretanto, na coinfecção HIV-HCV, a evolução geralmente é pior (tem sido descrita resposta precária ao tratamento isolado com interferon) , o que tem sido atribuído a influências combinadas da dupla carga viral, lesões glomerulares mais complexas e pior função renal à apresentação.

Em relação ao tratamento, a GNMP idiopática é abordada com o uso de AAS, Dipiridamol e IECA isolado ou associado ao BAT1. Na síndrome nefrótica com função preservada, pode ser tentado o uso de corticosteróide (com resultados inconstantes) e, na forma rapidamente progressiva, pulsos endovenosos de metilprednisolona seguidos por prednisona e ciclofosfamida oral, com respostas também pouco satisfatórias. Já na GNMP associada ao HCV (crioglobulinêmica), a terapia antiviral (interferon, ribavarina) é eficaz em estabilizar a doença renal, reduzir a proteinúria e evitar agudizações. Entretanto, o tratamento antiviral é contra-indicado na exacerbação aguda, quando podem ocorrer síndrome nefrítica e/ou vasculites sistêmicas graves, sendo então indicada imunossupressão com pulsos de metilprednisolona em altas doses (0.5-1g/dia por 3 dias), plasmaférese ou ciclofosfamida.

Consulte também: Glomerulopatias nas Infecções Virais

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite membranoproliferativa34,59
Glomerulonefrite fibrilar6,02
Nefropatia lúpica membranosa4,51
Nefropatia do HIV (GESF colapsante)41,35
Nefropatia da IgA13,53

Total:   133

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