Caso 40: Síndrome nefrótica após 17 anos de transplante renal (Prévia)

Paciente do sexo masculino, 54 anos, branco, motorista, natural de Serrinha, BA e procedente de São Paulo, SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Desde os 10 anos de idade o paciente apresentou diversos episódios de infecções do trato urinário (ITU), sem investigação específica. Aos 36 anos, por ocasião de novo episódio de ITU, foram diagnosticados hipertensão arterial e insuficiência renal crônica avançada, sendo iniciado programa de hemodiálise de urgência e, a seguir, colocado em CAPD. Permaneceu em programa de diálise peritoneal por um ano e foi então submetido a transplante renal com doador vivo não relacionado, há 17 anos.
No pós-operatório de Tx evoluiu com adenopatia inguinal direita que drenava material caseoso, tendo o diagnóstico de tuberculose ganglionar. Foi tratado com estreptomicina, pirazinamida e hidrazida por um ano. Decorridos um mês do transplante, foi realizada nefrectomia bilateral dos rins primitivos e a análise histológica da peça revelou glomeruloesclerose segmentar e focal cronificada. Há 12 anos teve diagnóstico de diabetes mellitus, que foi tratado com hipoglicemiante oral, evoluindo sempre com taxas de Hb glicosilada abaixo de 7,0%. O esquema imunossupressor adotado até 08/2001 foi azatioprina + prednisona, modificado nesta data para ciclosporina + prednisona. Em 05/2004 foi acrescentado o micofenolato mofetil e, nos últimos meses, vinha usando a rapamicina em substituição à ciclosporina.
Há 2 anos passou a apresentar proteinúria, que evoluiu rapidamente para o quadro de síndrome nefrótica com perda progressiva da função renal (creatinina 1,3 mg/dl em 01/2003 e 5,5 mg/dl em 12/2004. O sedimento urinário apresentava hematúria microscópica, porém em vigência de complicações urológicas.

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado geral, eupneico, afebril, descorado +++, PA 155×85 mmHg, FC 89bpm, FR 24ipm;

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular conservado e simétrico, sem ruídos adventícios;

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 2 tempos, sem sopros;

  • Abdômen: semigloboso, flácido, com fígado palpável a 3 cm do apêndice xifóide, baço não palpável e não percutível;

  • Extremidades: edema ++ de MMII, pulsos simétricos.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 10,7g/dL, Ht 31,8%, leucócitos 6210, plaquetas 213.000, glicose 150 mg/dL, colesterol 237 mg/dL, triglicérides 764 mg/dL, ácido úrico 7,5 mg/dl

  • Uréia 184 mg/dl, creatinina 5,5 mg/dL, Na 142mEq/L, K 4,0mEq/L; Exame de urina : densidade 1010, proteinas>1g/L, glicose>1g/L, leucócitos 1 por campo, hemácias 4 p/campo; proteinúria de 24h 11,6 g;

  • TGO 64 u, TGP 71 u, Gama-GT 685u, Cálcio 8,4 mg/dL, P 4,8 mg/dL, Hb1AC 6,5%; Eletroforese de proteínas: alb 1,6, alfa1 0,3, alfa2 0,5, beta 1,0, gama 0,5g/dL

  • Anti-HCV positivo, HBsAg e anti-HIV negativos; FAN, complemento, crioglobulinas, fator reumatoide, todos negativos ou normais

  • Exame de Fundo de Olho: retinopatia hipertensiva (aumento do reflexo dorsal, cruzamentos A-V, vasos de parede espessada).

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com trinta glomérulos, 17 dos quais estão totalmente colagenizados, às vezes com depósitos hialinos. Os demais apresentam expansão difusa da matriz mesangial, em geral formando eixos (Figura 1). Alguns glomérulos mostram também expansões segmentares e sinéquias. A membrana basal dos capilares glomerulares está enrrugada nos glomérulos isquêmicos e normal ou discretamente espessada nos demais ( sem duplicação).

O interstício está dissociado por fibrose difusa. Grande parte dos túbulos está atrófica. Foram representadas uma artéria arqueada, três interlobulares e nove arteríolas. A artéria mostra fibrose intimal (Figura 2). As arteríolas apresentam lesões de hialinose sub-endotelial (Figura 3).

Imunofluorescência – Fragmento de tecido renal representado pela cortical com cinco glomérulos e uma arteríola.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa.

Conclusão diagnóstica:

Nefropatia Diabética:Glomeruloesclerose Intercapilar Difusa
 Arterioloesclerose hialina.
Nefropatia Crônica do Enxerto, grau III (classificação de Banff)

figura401Figura 1

figura402Figura 2

figura403Figura 3

DISCUSSÃO:
A análise do caso clínico relatado impõe uma série de diagnósticos diferenciais, a partir do quadro de síndrome nefrótica que se instalou na fase tardia do pós-transplante renal. Segundo relatos da literatura, este tipo de complicação pode ocorrer numa faixa que vai de 3 a 13% dos pacientes transplantados. Um dado bastante interessante é que estes percentuais não tem registrado grandes alterações nos últimos anos, mesmo com a introdução de novos imunossupressores. Em relação ao presente caso, poderíamos resumir todas as colocações muito pertinentes discutidas no Mural e nos fixarmos em três diagnósticos diferenciais: 1) Glomerulopatia associada a nefropatia crônica do enxerto(NCTx); 2) Recorrência da doença glomerular(GNr); 3) Glomerulopatias “de novo”(GNdn).

Em estudo recente, Yakupoglu et al acompanharam, prospectivamente, os casos de síndrome nefrótica pós-transplante renal e encontraram a seguinte distribuição entre os grupos estudados: NCTx 39%; GNdn 26%; GNr 20%; GN indeterminada 12%. Dentre esses grupos, a NCTx, além de ter sido o diagnóstico mais frequente, foi aquele com o início mais precoce (43,9 + 6,8 meses) e que trazia o pior prognóstico para o enxerto.

No paciente em questão, a ausência de retinopatia e o bom controle glicêmico atestado pelas baixas taxas da HbA1C tornavam a possibilidade de nefropatia diabética (GNDM) menos provável. Além disso, a participação da GNDM tanto no grupo de GNr como no grupo da GNdn é pequena (6% x 18%, ainda segundo Yakupoglu et al.). Porém, deve ser lembrado que a concordância entre a doença retiniana e renal varia entre 50 e 70% em casuísticas de diabéticos do tipo 2. Entre pacientes transplantados, é reconhecida a associação entre a retinopatia e pior evolução do enxerto.

Do ponto de vista estritamente clínico a NCTx parecia ser o diagnóstico mais provável tanto pela sua maior incidência, quanto pelos dados negativos disponíveis para os outros diagnósticos diferenciais (crioglobulinas negativas, complemento normal, urinálise inexpressiva, doença microvascular do DM não evidente).

Outro ponto que suscitou debates tanto na Unidade de Transplante Renal, como no Mural da SBN, foi a interpretação dos achados anatomo-patológicos dos rins primitivos. A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) da peça cirúrgica foi considerada uma via final de lesões esclerosantes secundárias à pielonefrite crônica (ou displasia renal) e não como uma doença primária. A recidiva da proteinúria numa fase tardia da evolução do transplante também tornava menos provável a possibilidade da forma primária da GESF.

Quanto às outras possibilidades diagnósticas, a amiloidose foi considerada improvável, uma vez que não foram relatados processos inflamatórios e/ou infecciosos crônicos. A tuberculose ganglionar foi diagnosticada no 1º mês do pós-transplante e tratada com sucesso, sem recidivas. Do ponto de vista clínico, também foi considerada remota a possibilidade de glomerulonefrite membranoproliferativa associada ao vírus C, pela ausência de hematúria, de crioglobulinas e de hipocomplementemia.

Consulte também: Glomerulopatias após o Transplante Renal

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia diabética18,35
Glomerulopatia do transplante25,32
Amiloidose renal13,92
Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 112,66
Glomeruloesclerose segmentar e focal29,75

Total:   158

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