Caso 41: Insuficiência renal e hemoptise em jovem do sexo masculino (Prévia)

Paciente com 19 anos, masculino, branco, estudante, natural de Porto Alegre – RS, procedente de São Paulo.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há 20 dias, sem outros antecedentes mórbidos, passou a apresentar astenia, anorexia, mal estar geral e cansaço fácil. Teve a sensação que estava com “quadro gripal” e se medicou com analgésicos (dipirona). Como não apresentasse melhora e, tendo notado redução do volume urinário, com urina vermelha escura, procurou atendimento médico e realizou exames que revelaram: Hb 11,0 g/dL, exame de urina com proteínas ++, hemácias > 1 milhão/mL, creatinina 4,2 mg/dL, uréia 105 mg/dL. Nos últimos 3 dias antes da internação apresentava hematúria macroscópica, oligúria, edema e vômitos. Foi admitido com sinais e sintomas de uremia franca, sendo iniciado tratamento hemodialítico. Na Enfermaria, evoluiu com quadro de intensa anemia, necessitando de várias tranfusões; realizou endoscopia, que foi negativa para hemorragia digestiva alta. No 10o dia de internação apresentou episódios de hemoptise e foi entubado por insuficiência respiratória.

ANTECEDENTES: Nega antecedentes mórbidos, nega processo febril recente, não usa drogas ilícitas; é praticante de musculação e tem o hábito de tomar polivitamínicos e creatina. Há 7 meses antes da internação tinha exame de urina e função renal normais. Nega antecedentes familiares de doenças renais.

EXAME FÍSICO:

 

  • Regular estado geral, consciente e torporoso, sem déficit motor, sem rigidez de nuca; eutrófico, taquipnéico, palidez cutânea +++, edema nos membros inferiores ++ , PA = 110/70 mmHg, FC = 104 bpm, Temp = 36,8º C

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios.

  • Aparelho circulatório: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico + em área mitral.

  • Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias.

  • Extremidades: pulsos palpáveis e simétricos, reflexos tendinosos presentes e normais, tremores finos nas mãos, sufusões hemorrágicas nos antebraços.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 9,0 g/dL, Ht 27%, leucócitos 12300, plaquetas 510.000, reticulócitos 2,0 %, esquizócitos 1,5%, uréia 340 mg/dL, creatinina 23,0 mg/dL, glicose 115 mg/dL, Na 130 mEq/L, K 5,9 mEq/L, HCO3 15 mEq/L, Cl 90 mEq/L; coagulograma: normal.

  • Exame de urina: Densidade 1015, pH 6,0, proteínas 1,5 g/L, leucócitos 35 / campo, hemácias incontáveis, com dismorfismo moderado; urocultura negativa.

  • Eletroforese de proteínas: Alb 2,5 g/dL, alfa1 0,60, alfa2 0,85, beta 0,88, gama-globulina 1,9; FAN 1/100 homogêneo, Anti-DNA, crioglobulinas, fator reumatóide, ASLO, ANCA: negativos; complemento total e frações: normais; sorologias para HCV, HBV, HIV: negativas; teste de Coombs direto e indireto negativos.

  • TGO, TGP, gama-GT: normais, DHL 300 u; ferro sérico 35 mcg/dL, ferritina 80 ng/ml, transferrina 200 mg/dL, saturação 17 %.

  • RX de tórax na admissão e no dia da hemoptise (ver radiografias logo abaixo)

  • Ultrassonografia: rins de tamanhos normais, com leve aumento da ecogenicidade cortical.

  • Tomografia de seios da face: seios frontais com espessamento mucoso inespecífico.

fig1

fig2

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 17 glomérulos. Dois deles estão totalmente fibrozados. Os demais apresentam lesões segmentares necrotizantes, com ruptura de alças capilares e ocasionais áreas de extravazamento de fibrina para o Espaço de Bowman (figura 1). Treze glomérulos mostram ainda proliferações extra-capilares formando crescentes de grandes proporções e natureza celular ou fibro-celular (figura 2).
O interstício está dissociado por áreas de edema, faixas de fibrose e focos de infiltrado linfo-histiocitário. Muitos dos túbulos estão preservados, outros mostram alterações degenerativas.
Foram representadas uma artéria interlobular e oito arteríolas. Os vasos não apresentam alterações.

figura411Figura 1

figura412Figura 2

Imunofluorescência
Fragmento de parênquima cortical renal com doze glomérulos e uma artéria.
Observam-se depósitos lineares de Ig G sobre as alças capilares glomerulares (1+/3+), com distribuição global e difusa (figura 3).

figura413Figura 3 – Ig G

Conclusão Diagnóstica: Glomerulonefrite por Anticorpos Anti-Membrana Basal Glomerular.

DISCUSSÃO:
Trata-se de um paciente com glomerulonefrite rapidamente progressiva e que apresentou também hemorragia pulmonar. Os diagnósticos diferenciais recaem sobre as doenças relacionadas com a Síndrome Pulmão-Rim, que é o melhor termo para designar a associação de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia pulmonar. Devemos lembrar também que podem existir outras causas de nefropatia e sangramento pulmonar; entre elas, a causa mais comum é a congestão pulmonar em paciente com insuficiência renal de qualquer etiologia. Os diagnósticos lembrados pelos colegas na seção Mural são todos pertinentes.

O FAN com título baixo e o complemento normal tornam a hipótese de LES pouco provável. As pesquisas do CANCA e PANCA negativas não afastam definitivamente as hipóteses de Granulomatose de Wegener e Poliangeite microscópica, mas as tornam menos prováveis, já que na maioria dos casos dessas doenças esse marcador é positivo na fase aguda. Para o diagnóstico de Microangiopatia Trombótica faltam as manifestações da anemia microangiopática: DHL elevado, plaquetopenia e presença maciça de esquizócitos. A biópsia renal, o exame de imunofluorescência e a detecção do anticorpo anti-membrana basal no sangue nos permitem concluir o diagnóstico de Doença de anticorpo anti-membrana basal ouSíndrome de Goodpasture.

A Síndrome de Goodpasture (SG) foi descrita em 1919 por Ernest Goodpasture como a associação de glomerulonefrite crescêntica e hemorragia pulmonar. Não sabemos se o caso descrito tinha doença do anticorpo anti-membrana basal. Somente em 1964 foi reconhecido o padrão linear de imunofluorescência como conseqüência de depósitos de anticorpos anti-membrana basal sobre um antígeno específico desta estrutura glomerular, o antígeno de Goodpasture (antígeno relacionado à porção não-colágena – NC1 do colágeno IV), encontrado nas membranas basais dos glomérulos, alvéolos pulmonares e também nas membranas basais de outros órgãos: olhos, ouvidos, cérebro, glândulas adrenais, pituitárias e tireóide.

Na suspeita de SG, a biópsia renal deve ser feita precocemente. O prognóstico e a resposta ao tratamento depende, fundamentalmente, do tempo de doença e do grau do acometimento da função renal. O diagnóstico de certeza da SG é feito pela presença do anticorpo anti-membrana basal no tecido renal através da imunofluorescência (padrão linear) ou pela pesquisa no soro através dos métodos ELISA ou radioimunoensaio. Nestas técnicas, resultados falso-negativos ocorrem em menos de 5% dos casos.

O tratamento da SG baseia-se nas evidências da patogenicidade deste anticorpo e tem como objetivos a remoção das imunoglobulinas anti-GBM circulantes e redução de sua produção . São propostas combinações de imunossupressão e plasmaferese. A pulsoterapia com metilprednisolona junto com a plasmaferese, geralmente são efetivas para o tratamento da hemorragia pulmonar. Em relação à glomerulonefrite, Bolton analisou a resposta ao tratamento em 4 séries da literatura e concluiu que pacientes com mais de 50% de crescentes glomerulares e creatinina sérica maior que 5,0 mg/dL não melhoram com o tratamento. No grupo de pacientes que, no momento do diagnóstico, apresentavam menos de 50% de crescentes e creatinina inferior a 5,0 mg/dL houve resposta significativa ao tratamento, sobretudo nos pacientes tratados com plasmaferese.

Em cerca de 30% dos casos de SG a pesquisa do ANCA é positiva, geralmente com o padrão PANCA. O perfil da doença nesses pacientes parece ser diferente do que naqueles com Doença do anticorpo anti-GBM pura. A doença é mais susceptível ao tratamento e o prognóstico é melhor, embora as recidivas sejam mais freqüentes. Em alguns casos a doença pode recorrer após o transplante renal, na maioria das vezes de forma assintomática e raramente é motivo da perda do enxerto. Preconiza-se que o transplante seja realizado após período de 6 a 12 meses com o anticorpo anti-GBM indectável.

Evolução e tratamento

Nosso paciente foi tratado com pulsoterapia de metilprednisolona 1g por 3 dias consecutivos e submetido a plasmaferese (6 sessões). Houve remissão da hemoptise com a pulsoterapia. A pesquisa do anticorpo anti-membrana basal (AC anti-GBM) foi realizada na Clínica Mayo (EUA) por radioimunoensaio e o resultado foi positivo: 305 UE/ mL (valores de referência: neg < 5 UE/mL; positivo de 20 a 400 UE/mL). Não houve melhora da função renal e o paciente iniciou programa de hemodiálise. No quarto mês de hemodiálise teve outro episódio de hemoptise, que cessou após outro ciclo de pulsoterapia. O paciente recebeu imunossupressão por cerca de 1 ano, inicialmente ciclofosfamida e prednisona. Após 2 meses, a ciclofosfamida foi substituída pela azatioprina. Dois anos e meio após o início da doença, com a pesquisa do anticorpo anti-membrana basal negativa, foi submetido ao transplante renal com doador vivo parente, tendo boa evolução e normalização da função renal.

Referências

1) Gallagher,H; Kwan, JTC; Jayne DRW. Pulmonary renal syndrome: A 4-year, single-center experience. Am J Kidney Dis 39: 42-47, 2002
2) Kluth, DC; Rees, AJ. Anti-glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol 10: 2446-2553, 1999.
3) Bolton, WK. Goodpasture’s Syndrome. Kidney Int 50 : 1753-1766, 1996.
4) Jayne, DRW; Marshall, PD; Jones, SJ; Lockwood, CM. Autoantbodies to GBM and neutrophil cytoplasm in rapidly progressive glomerulonephritis. Kidney Int 37: 965-970, 1990.
5) Madore, F; Lazarus, LM; Brady, HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol 7 : 367-386, 1996.

Consulte também: Síndrome de Goodpasture

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefrite lúpica – Classe IV4,39
Síndrome de Goodpasture71,93
Microangiopatia trombótica7,46
Poliangeite microscópica11,40
Nefrite intersticial aguda por TBC miliar4,82

Total:   228

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