Caso 42: Insuficiência renal aguda em paciente masculino com HIV positivo (Prévia)

Paciente masculino, 44 anos, natural e procedente de São Paulo, comerciante.

QUEIXA E DURAÇÃO:
Vômitos há 15 dias

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente previamente hígido, foi admitido no Serviço de Nefrologia do HCFMUSP em 03 de janeiro de 2005, com quadro de cefaléia holocraniana em pontada, sem fator de piora, associada a episódios de náuseas e vômitos e urina “escura” há aproximadamente 15 dias da internação. Relata também astenia progressiva, dispnéia aos esforços e dispnéia paroxística noturna. Negava febre, artralgia, hematúria, disúria, dor torácica ou abdominal ou alteração do hábito intestinal. Antes da internação no HCFMUSP, passou por avaliação no Hospital de Pedreira – SP, onde foi constatado hipertensão arterial, alteração da função renal e plaquetopenia.

ANTECEDENTES:
Nega história prévia de hipertensão, diabetes nefropatia, cardiopatias ou qualquer outra patologia. Há 6 meses realizou exames de rotina que revelaram colesterol de 180, glicose 90 e cretinina 1,0 mg/dL. Nega cirurgias ou hemotransfusões prévias. Nega uso de drogas ilícitas. Nega etilismo. Tabagista, ao redor de 27 maços-ano. Pai tem diabetes mellitus, nega qualquer outra patologia na família.

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado, descorado ++, acianótico, anictérico, eupneico, consciente, orientado, sem rigidez nucal, sem deficits motores

  • PA 160X100, FC 66 bpm, Temp 36.4C, FR 18 ipm

  • Aparelho cardiovascular: bulhas ritmicas, sem sopros

  • Aparelho respiratório: MV presente e simétrico, porém diminuídos em bases

  • Abdômen: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias

  • Extremidades: hipotrofia muscular, sem edemas

  • Exame de fundo de olho: normal

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 9 g/dL, Ht 28.3%, VCM 103, HCM 33, CHCM 32, leucócitos 5630 (diferencial normal), plaquetas 54.000

  • Na 135 mEq/L, K 4.6 mEq/L, Ureia 161 mg/dL, Creatinina 8.1 mg/dL, Ca 4.7 mg/dL, P 7.6 mg/dL, glicose 110 mg/dL, colesterol 171 mg/dL, triglicérides 168 mg/dL, TGO e TGP normais, DHL 1550 U, eletroforese de proteinas séricas: albumina 2,8, alfa-1 0,3, alfa-2 0,5, beta 0,9, gama-globulina 0,9 g/dL

  • Exame de urina: pH 6,0, densidade 1018, proteinas 0,8 g/l, leucócitos 2 p/campo, eritrócitos 50 p/campo; proteinúria de 24 h: 900 mg

  • Coagulograma normal, ferro sérico 53 mcg/dL, capacidade total de ligação do ferro 198 mcg/dL, saturação de ferro 27%, ferritina 982 ng/mL

  • C3 90 mg/dL, C4 23 mg/dL, FAN negativo, ANCA negativo, fator reumatóide negativo, crioglobulinas negativo, Acs anti-fosfolípides negativos, haptoglobina 11 mg/dL, reticulócitos 7.4 (corrigido 4.4%), PCR 4.7, pesquisa de esquizócitos 1.1%

  • Anti-HBc total negativo, Anti HCV positivo, PCR-HCV qualitativo negativo, anti-HCV por RIBA negativo, anti HIV positivo (confirmado por Western Blot), carga viral de HIV: 142.000 cópias, CD4 350 cels/mm3

  • USG de rins e vias urinárias: rins tópicos, dimensões normais, RD 10.5cm, RE 10.2cm, parênquima de espessura normal, aumento discreto da ecogenicidade cortical com acentuação da diferenciação da camada cortico-medular.

Microscopia Óptica:
O exame histológico mostra cortical renal com vinte e um glomérulos. Dois deles estão totalmente fibrosados. Os demais apresentam a estrutura geral preservada, com discreta retração isquêmica dos tufos e enrrugamento da membrana basal. O interstício está dissociado por focos de fibrose, que comprometem cerca de 30% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos. Foram representadas três artérias interlobulares e cinco arteríolas. As artérias têm a parede espessada às custas de hipertrofia da túnica média e fibrose da íntima. As arteríolas apresentam hipertrofia medial. Uma arteríola mostra intensa proliferacão intimal, obstruindo a luz (Figura 1).

figura421Figura 1

Imunofluorescência: Fragmento renal representado pela cortical com onze glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais de C3 (1+/3+++), distribuídos de forma segmentar e focal.

Conclusão: Endoarteriolite obliterante (ver nota).

Nota: o quadro histológico é compatível com Microangiopatia Trombótica em fase cicatricial.

DISCUSSÃO:
A microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação de plaquetas intra-renal ou sistêmica, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), ocorre agregação microvascular sistêmica de plaquetas, o que causa isquemia cerebral e em outros órgãos. Na síndrome hemolítico-urêmica (SHU), os microtrombos ocluem predominantemente a circulação renal.

As duas entidades acima descritas, SHU e PTT devem ser suspeitadas quando ocorrem:
1. anemia hemolítica microangiopática (Coombs negativo, presença de células fragmentadas ou esquizócitos no sangue periférico, aumento de bilirrubina indireta e DHL, diminuição de haptoglobina)
2. trombocitopenia, freqüentemente com púrpura, mas sem sangramento severo
3. insuficiência renal aguda, que pode estar associado a anúria, necessitando de diálise (a urinálise mostra geralmente uma proteinúria discreta de até 2g/d e pouca celularidade)
4. anormalidades neurológicas (confusão mental, cefaléia)
5. febre

O complexo SHU-PTT é classicamente diagnosticado através dessas 5 características, porém, é incomum que todas elas estejam presentes no mesmo indivíduo. A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática, mas podem estar relacionados a:
1. E.coli produtora de Shiga toxin,
2. uso de quinina e seus derivados
3. adenocarcinoma de mama, trato gastrointestinal, pâncreas e próstata,
4. quimioterápicos como mitomicina C, cisplatina, gencitabina,
5. anticorpo antifosfolípide,
6. gestação e anticoncepcionais,
7. ciclosporina, tacrolimus,
8. ticlopidina e clopidogrel,
9. infecção por HIV.

A microangiopatia trombótica associada ao HIV é mais comumente observada nos pacientes masculinos, jovens, caucasianos e associado com doença avançada (CD4 baixo, carga viral alta, maior incidência de AIDS, e maior incidência de infecção por Mycobacterium avium complex e hepatite C).

Se não tratada, a SHU-PTT em adultos tipicamente evolui para falência renal terminal, que pode chegar a 90%. O tratamento consiste em plasmaférese ou transfusão de plasma fresco congelado até a melhora dos sintomas e dos exames laboratoriais. Os anti-plaquetários como AAS e dipiridamol não são eficazes isoladamente, mas podem oferecer algum benefício adicional com o tratamento preconizado.

Na nefropatia da IgA, ocorre a deposição de IgA no mesângio glomerular. A causa precipitante ainda não está clara. É a forma mais comum de glomerulonefrite primária em vários paises, principalmente aqueles localizados na Ásia. É mais comumente vista em crianças e adultos jovens, sendo que a proporção de afetados é de 3 homens para 2 mulheres. A hematúria é a queixa mais comum, e freqüentemente associado a infecção de vias respiratórias superiores (50%) ou sintomas gastro-intestinais (10%). A urina fica avermelhada ou cor “tipo coca-cola” 1 a 2 dias após os sintomas.Cerca de 40-50% evoluem para insuficiência renal, e o restante mantém hematúria microscópica e creatinina estável. Hipertensão e proteinúria maior que 3g/d são fatores de pior prognóstico. Nos exames laboratoriais podem ser observados: IgA sérica aumentada em 50% dos pacientes e normocomplementemia.

As causas principais de necrose tubular aguda são: isquemia e exposição a toxinas. No nosso paciente, não houve alteração hemodinâmica importante, tais como vômitos incoercíveis, diarréia ou hipotensão que justificasse NTA por isquemia. Também não houve exposição a nefrotoxinas, tais como aminoglicosídeos, anfotericina B, vancomicina, aciclovir, contraste radiológico, ciclosporina ou antineoplásicos, o que praticamente afastou esta possibilidade.

A forma característica de apresentação da nefropatia por HIV é a síndrome nefrótica e, na biópsia renal, pode-se descrever um quadro de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) colapsante, com lesão severa túbulo-intersticial. Geralmente esses achados ocorrem em pacientes com baixa contagem de CD4 e doença avançada, mas também podem ocorrer em pacientes assintomáticos ou na infecção primária do HIV. Esses pacientes geralmente apresentam síndrome nefrótica (com edema, proteinúria, poucos leucócitos e hemácias na urinálise, e hipoalbuminemia) e rins ecogênicos à ultrassonografia. Tais achados na urinálise diferem daqueles encontrados na glomerulonefrite pós infecciosa ou por IgA, que também podem ocorrer em pacientes infectados por HIV. Nesses casos, a proteinúria é mais discreta, e o sedimento urinário é ativo, mostrando hematúria (eventualmente macroscópica) e celularidade rica. Pacientes com GESF relacionada ao HIV evoluem progressivamente para doença renal terminal em 1-4 meses, por lesão glomerular e tubular severa, o que não ocorre em outras formas de GESF.

As lesões glomerulares pauci-imune são encontradas na granulomatose de Wegener e na poliangiite microscópica. Ambos são vasculites de pequenos vasos. A patogênese é desconhecida, mas mais de 80% das glomerulinefrites pauci-imunes está relacionada ao ANCA. O quadro clínico se manifesta com febre, fadiga e perda de peso, hematúria, proteinúria e sintomas respiratórios. Na granulomatose de Wegener, mais de 90% dos pacientes apresentam cANCA positivo, e o restante, pANCA. Na poliangiite microscópica, podemos ter cANCA ou pANCA.

Voltando ao caso clínico do mês em questão: o paciente apresentava uma nefropatia associada a anemia e plaquetopenia, e sinais de hemólise, tais como bilirrubina indireta e DHL elevada, haptoglobina baixa, presença de esquizócitos no sangue periférico, e uma urinálise com pouca proteinúria e sem leucocitúria ou hematúria significativa. Essas alterações sugeremmicroangiopatia trombótica – SHU, pois o paciente não apresentava manifestações em SNC. O tratamento instituído foi plasma fresco congelado até a remissão da atividade e terapia dialítica. A plasmaférese não foi utilizada porque, no momento da admissão no HCFMUSP, os sinais de hemólise microangiopática já não estavam presentes. Na alta hospitalar, foi encaminhado para seguimento ambulatorial com clearance de creatinina de 16ml/min.

Consulte também: Envolvimento Renal na Infecção pelo HIV

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune7,66
Nefropatia da IgA – crescêntica6,38
Nefropatia do HIV – GESF colapsante39,15
Necrose tubular aguda0,85
Microangiopatia trombótica45,96

Total:   235

 

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