Caso 43: Insuficiência renal aguda em paciente masculino com 85 anos de idade (Prévia)

Paciente masculino, 85 anos, branco, casado, aposentado, natural de Rio das Pedras-SP, procedente de São Paulo-SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente com história de confusão mental, tosse seca, dor torácica, queda do estado geral e vômitos há 15 dias. Foi atendido no PS – INCOR , onde foi observado imagem de condensação pulmonar em base esquerda, sendo prescrito levofloxacin e encaminhado ao Instituto Central/HC. No PS-ICHC, observou-se que o mesmo encontrava-se desidratado, com uréia de 180 mg/dL, creatinina 5,2 mg/dL e Cálcio ionizado de 1,50 mmol/L, sendo realizada hidratação com solução salina EV e administrado pamidronato + furosemide, com melhora clínica, aumento da diurese e redução dos níveis séricos de cálcio e creatinina. Foi então admitido na Enfermaria de Geriatria, apresentou 1 pico febril e imagem de condensação retrocardíaca, sendo tratado por 7 dias com ceftriaxona mais azitromicina. Cursou com piora da creatinina sérica após o término da antibioticoterapia (de 2,9 para 5,2 mg/dL), sem diminuição da diurese, sendo solicitada avaliação do Serviço de Nefrologia.

ANTECEDENTES:
Diagnóstico de HAS há 4 anos, controlada com enalapril 10mg/dia. Nega diabetes; internado para investigação de precordialgia atípica há 4 anos, realizando cintilografia miocárdica com resultado negativo. Creatinina sérica há 1 ano: 1,4 mg/dL e há 2 meses: 2,0. Nega cirurgias ou hemotransfusões prévias. Nega etilismo ou tabagismo. Nega qualquer outra patologia na família. Tem diagnóstico há 2 anos de anemia por deficiência de vitamina B12, que foi tratada.

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado, hidratado, descorado ++, acianótico, anictérico, eupneico, consciente, orientado, sem rigidez nucal, sem deficits motores

  • PA 120X80, FC 76 bpm, Temp 36.4C, FR 22 ipm.

  • Aparelho cardiovascular: bulhas ritmicas, sopro sistólico ++ em foco mitral.

  • Aparelho respiratório: MV presente e simétrico, reduzido nas bases, estertores crepitantes em base esquerda.

  • Abdômen: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias.

  • Extremidades: sem edemas, pulsos periféricos simétricos.

  • Exame de fundo de olho: normal

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 7.7 g/dL, Ht 23%, VCM 103, HCM 33, CHCM 32, leucócitos 10450 (diferencial normal), plaquetas 465.000

  • Na 135 mEq/L, K 5,3 mEq/L, Ureia 102 mg/dL, Creatinina 5,2 mg/dL, Ca ionizado 1,20 mmol/L (nl: 1,14-1,30), Ca total 9,0 mg/dL, P 4.4 mg/dL,HCO3 17,0 mEq/L, glicose 115 mg/dL, colesterol 171 mg/dL, triglicérides 168 mg/dL, TGO e TGP normais, DHL 412 U, eletroforese de proteinas séricas: albumina 2,3, alfa-1 0,5, alfa-2 1,3, beta 1,0, gama-globulina 0,9 g/dL (sem pico monoclonal), VHS 119 mm, PCR 47 mg/dL (nl < 0,8)

  • Exame de urina: pH 6,0, densidade 1018, proteinas 0,75 g/l, leucócitos 3 p/campo, eritrócitos >100 p/campo; proteinúria de 24 h: 800 mg; dismorfismo eritrocitário discreto

  • Coagulograma normal, ferro sérico 20 mcg/dL, capacidade total de ligação do ferro 163 mcg/dL, saturação de ferro 12%, ferritina 484 ng/mL

  • C3 145 mg/dL, C4 32 mg/dL, FAN + 1/80, ANCA e crioglobulinas (em análise), fator reumatóide negativo; Imunoeletroforese de proteínas urinárias e séricas: sem pico monoclonal; AgHbs negativo, Anti HCV negativo, Anti-HIV negativo; PSA total 2,0 ng/ml

  • Mielograma: Normocelular, granulócitos com hipocelularidade relativa, normomaturativa. Eosinófilos e basófilos normais. Série vermelha com hipercelularidade normomaturativa, eritropoese normoeritroblástica. Ausência de elementos estranhos à medula.

  • USG de rins e vias urinárias: rins tópicos, dimensões normais, RD 9.7cm, RE 10.2cm, parênquima de espessura normal (1.4 e 1.2), aumento discreto da ecogenicidade cortical. Sem sinais de hidronefrose. Cistos de paredes finas em pólo inferior de rim direito (1.2cm) e em pólo inferior de rim esquerdo (1.1cm). Próstata com hipertrofia do lobo médio, peso 45 g, resíduo vesical ~ 80 ml

  • Ecocardiograma: Estenose aórtica leve, insuficiência mitral leve, alteração do relaxamento do VE. Ecocardio transesofágico: ausência de vegetações.

  • RX de ossos longos, crânio e bacia: ausência de lesões líticas. Osteopenia difusa.

  • TC de tórax: derrame pleural bilateral, volume moderado; atelectasias na base do pulmão direito.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 16 glomérulos. Seis glomérulos mostram proliferações crescênticas de natureza celular, média e grande proporções. Quatro glomérulos apresentam ainda lesões segmentares necrotizantes, com ruptura das alças capilares e extravasamento de fibrina (figuras 1 e 2). O restante dos tufos têm a estrutura conservada.
O interstício está dissociado por fibrose, comprometendo cerca de 40% do compartimento. Nestas regiões, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas uma artéria arqueada, uma interlobular e cinco arteríolas. A artéria arqueada mostra fibrose intimal, com discreta hipertrofia da túnica muscular. Uma das arteríolas apresenta necrose fibrinóide segmentar da parede (figura 3).

figura431Figura 1

figura432Figura 2

figura433Figura 3

Imunofluorescência
Fragmento renal representado pela cortical com onze glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais de fator C3 do complemento (+/3+) e fibrina, com distribuicão segmentar e focal.

Conclusão:
Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune com lesões necrotizantes
Vasculite Necrotizante

DISCUSSÃO:
Como pudemos constatar a partir dos dados histológicos deste paciente, a lesão renal encontrada foi uma Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune, compatível com o diagnóstico de vasculite ANCA-relacionada, em sua forma limitada ao rim. Na realidade, sabe-se que esse tipo de lesão renal representa a condição mais comumente associada com glomerulonefrite rapidamente progressiva no idoso. O seu diagnóstico é feito basicamente com achados clínicos, biópsia do órgão acometido (tipicamente rim, mucosa nasal ou pulmão) e a positividade do ANCA. Em nosso paciente, esta pesquisa se revelou positiva, com padrão perinuclear (ANCA-p).

Segundo a classificação de vasculites de acordo com a Conferência de Chapel Hill, a presença de inflamação granulomatosa com envolvimento da árvore respiratória superior apontaria para o diagnóstico de Granulomatose de Wegener (freqüentemente associada a ANCA-c), ao passo que asma, infiltrado inflamatório granulomatoso rico em eosinófilos e eosinofilia periférica definiria síndrome de Churg-Strauss, e vasculite necrotizante sem granulomas, poliangiíte microscópica (geramente associada ao ANCA-p). O caso deste paciente, sem achados compatíveis em outros órgãos, classifica-se como vasculite ANCA-relacionada restrita ao rim. A síndrome anti-membrana basal glomerular, que é a forma mais agressiva de glomerulonefrite, pode associar-se em cerca de 30% dos casos com a vasculite ANCA relacionada (principalmente MPO-ANCA), apresentando um prognóstico intermediário entre as duas síndromes quando isoladas.

O quadro clínico, devido à falta de achados em outros órgãos, pode ser pobre, e os pacientes podem se apresentar com graus avançados de insuficiência renal, freqüentemente em níveis dialíticos. Estudos retrospectivos têm descrito como fatores de pior prognóstico de sobrevida renal, em pacientes idosos (>60 anos) com glomerulonefrite ANCA-relacionada: hipertensão (PA>140/90, descrito como o melhor preditor de sobrevida renal), idade, proteinúria >500mg e creatinina no momento da biópsia >400umol/l. O Estudo Europeu de Vasculites descreveu, ainda, lesões de cronificação como potentes preditores de função renal em 18 meses, principalmente crescentes celulares e necrose fibrinóide. Em relação ao diagnóstico, descreve-se na literatura que a sobrevida renal em 1 e 3 anos é pior para pacientes com GN restrita ao rim (75 e 37%) em relação a granulomatose de Wegener (80 e 80%) e Poliangiíte microscópica (85 e 85 %), talvez pelo diagnóstico mais tardio da apresentação restrita ao tecido renal.

Quanto ao ANCA, especula-se que este grupo de anticorpos – dirigidos contra uma variedade de antígenos citoplasmáticos neutrofílicos, tais como a mieloperoxidase e a proteinase 3, – tenham verdadeiramente um papel patogênico na vasculite. Na granulomatose de Wegener, sabe-se que um aumento no título ao ELISA tem um valor preditivo positivo de 71% para recidiva da doença. Foi relatado em um estudo de casuística clínica que, nenhum paciente evoluiu com recidiva sem apresentar aumento no título do ANCA.

O tratamento da vasculite ANCA-relacionada é objeto de constantes estudos, e os regimes imunossupressores combinando corticosteróides em altas doses e ciclofosfamida induzem remissão em mais de 75% dos pacientes. Em relação ao uso da ciclofosfamida por via oral ou endovenosa, observou-se maior freqüência de efeitos colaterais com a via oral (principalmente infecções), talvez associada à maior dose acumulada, e maior taxa de remissão e recidiva com a ciclofosfamida EV. Em torno de 20 a 46% dos pacientes apresentam recidivas no curso de vários anos; assim, uma imunossupressão suficiente versus os efeitos colaterais desta, permanecem um desafio na escolha do melhor tratamento. Estudos recentes mostraram que a suspensão precoce da ciclofosfamida (3 a 6 meses), e a introdução de azatioprina, em comparação ao uso de ciclofosfamida por 1 ano, resultou na mesma taxa de recidiva, com tendência a menos efeitos colaterais no grupo que recebeu azatioprina. Deve-se prevenir, entretanto, a toxicidade urotelial da ciclofosfamida com hidratação adequada e uso de Mesna, e diminuir sua dose em pacientes idosos ou com clearance de creatinina alterado. Plasmaférese, por sua vez, é indicada para o tratamento da glomerulonefrite anti-menbrana basal ou da vasculite ANCA -relacionada com hemorragia pulmonar.

Referências:

1. Jennette, JC: Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney International, 63, 2003, 1164-77
2. Tesar, V et al: Current treatment strategies in ANCA – positive renal vasculitis-lessons from European randomized trials. Nephrol Dial Transplant, 18(Suppl 5) 2003, v2-v4.
3. Kaplan-Pavlovcic, et al: Clinical prognostic factors of renal outcome in anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated glomerulonephritis in elderly patients. Nephrol Dial Transplant, 18(Suppl 5) 2003, v5-v7.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Doença renal ateroembólica8,49
Glomerulonefrite pós-infecciosa14,76
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune35,06
Nefropatia do mieloma múltiplo9,23
Nefrite intersticial aguda32,47

Total:   271

 

Voltar para: Casos Clínicos