Caso 44: Paciente com diabetes mellitus, nefropatia e retinopatia, apresenta paraproteína sérica monoclonal (Prévia)

Paciente masculino, 60 anos, raça negra, administrador de empresas, natural do Rio de Janeiro e procedente de Barueri -SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente relata que desde há dois meses apresenta quadro de astenia, “fraqueza” generalizada, dispnéia aos moderados esforços e edema de membros inferiores, gravitacional e simétrico. Passou em Pronto Atendimento de Barueri-SP, onde realizou exames laboratoriais, sendo constatado anemia (Hemoglobina 6,1 g/dL) e insuficiência renal (Creatinina 5,1 mg/dL, uréia 127 mg/dL). Foi transfundido com concentrado de hemácias e foi prescrito furosemide 80 mg/dia, com grande melhora do edema e remissão parcial da astenia e da dispnéia. Foi então solicitado acompanhamento no Serviço de Nefrologia do HCFMUSP.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Olhos: refere visão turva à direita há três meses; Aparelho geniturinário: refere urina espumosa há nove meses; Sistema nervoso: parestesias nos membros inferiores; Aparelho cardiovascular: às vezes tem “queda de pressão” com tonturas, quando fica em pé; relata ortopneia.

ANTECEDENTES:
Paciente tem diagnóstico de diabetes mellitus há 14 anos, em uso de insulina NPH humana 20 unidades pela manhã, Metformin 850 mg duas vezes ao dia (suspenso há 2 meses), tem hipertensão há > 10 anos, em uso de Captopril 75 mg ao dia e dislipidemia, em uso de sinvastatina 10 mg ao dia. Refere cardiopatia diagnosticada há um ano e, na mesma época, foi constatado retinopatia proliferativa moderada, tratada com fotocoagulação. Pais falecidos, por complicações do diabetes (sic).

EXAME FÍSICO:

  • Paciente lúcido, orientado, verbalizando com coerência, afebril, anictérico, acianótico, em regular estado geral, mucosas descoradas ++

  • PA 175 X 110 deitado, PA 150 x 80 em pé, FC 108, temperatura 36° C, peso 60 Kg, altura 1,59 m

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios

  • Aparelho cardiovascular: estase jugular ++, ritmo cardíaco em dois tempos, sopro sistólico ++ mitral, taquicárdico.

  • Abdômen: semi-globoso, flácido, indolor à palpação com fígado palpável a três centímetros do rebordo costal direito.

  • Extremidades: bem perfundidas e sem edema

    EXAMES COMPLEMENTARES:

    Em 23/06/04:

  • Uréia 50 mg/dL; Creat 2,1 mg/dL; glicose 166 mg/dL, Na 149 mEq/L; K 5,1 mEq/L; colesterol 468 mg/dL; triglicérides 133 mg/dL; ácido úrico 5,7 mg/dL; Urina I: d=1020, proteínas ++++, leucócitos 3000/ ml, hemácias 8000/ml.

    Em 13/04/05:

  • Exame de urina: pH 6,0, densidade 1015, eritrócitos 3 p/campo, leucócitos 5 p/campo; urocultura negativa; proteinúria de 24 hs 4,5 g

  • Eletroforese de proteínas séricas (v. figura abaixo): albumina 3,5, alfa-1 1,4, alfa-2 1,0; beta 5,3, gama-globulina 0,6 g/dL, com presença de paraproteina em região de beta; Imunoeletroforese de proteinas séricas: paraproteina monoclonal IgG kappa; dosagem de imunoglobulinas séricas: IgG 4847 mg/dL, IgA 60 mg/dL, IgM 25 mg/dL, kappa 817 mg/dL, lambda 36 mg/dL; imunoeletroforese de proteinas urinárias: cadeia kappa monoclonal

  • RX de tórax: área cardíaca com aumento moderado, sem alterações de parênquima pulmonar; ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas.

  • RX de crânio: sugestivo de lesões líticas.

  • Ecocardiograma: Miocardiopatia dilatada de grau moderado, insuficiência mitral de grau importante, hipertensão pulmonar de grau moderado.

  • Fundo de olho: papila rósea, vasos tortuosos, cruzamentos A-V patológicos, exsudatos duros e moles, microaneurismas e microhemorragias com edema macular;

  • Ultra-sonografia de rins e vias urinárias: Rim direito e esquerdo de tamanho e espessura normais, com discreto aumento da ecogenicidade, sem evidências de coleções, hidronefrose ou litíase

figura441Traçado da eletroforese de proteinas séricas

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 24 glomérulos, cinco dos quais estão totalmente fibrosados. Quatro glomérulos apresentam retração isquêmica dos tufos, com enrugamento discreto da membrana basal. Os demais mostram-se, de uma forma geral, mais volumosos. Todos apresentam expansão difusa da matriz mesangial ao longo dos eixos mesangiais. As alças capilares mostram espessamento segmentar da membrana basal. Alguns capilares têm a luz dilatada, esboçando “micro-aneurismas”. A celularidade dos tufos está preservada.
O interstício está dissociado por fibrose difusa, que compromete cerca de 70% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos. Foram representadas três artérias interlobulares e nove arteríolas. As artérias têm a parede espessada às custas de fibrose intimal e hipertrofia da túnica muscular. As arteríolas mostram lesões de hialinose sub-endotelial.

Conclusão: Nefropatia Diabética, forma intercapilar difusa. Arterioloesclerose hialina.

Imunofluorescência
Fragmento renal representado pela cortical com 16 glomérulos, duas artérias e cinco arteríolas.

Resultado:
Observam-se depósitos granulares mesangiais de Ig M (1+/3+) e fator C3 do complemento (1+/3+), com distribuição segmentar e focal.

figura442Figura 1

DISCUSSÃO:
No caso descrito acima, as condições que justificariam uma perda da função renal associada a uma proteinúria seriam a nefropatia diabética e as manifestações renais do mieloma múltiplo (nefropatia por cilindro, amiloidose e depósito de cadeia leve), tendo em vista um paciente com anemia, doença renal e proteinúria.

Nefropatia diabética – Nefropatia diabética está presente em 25% dos pacientes diabéticos com 20 anos de diagnóstico de doença, destes, 20% irão desenvolver insuficiência renal dialítica. Estudos populacionais indicam prevalência de 5-10% de nefropatia no momento do diagnóstico de diabetes. O estágio inicial do diabetes é caracterizado por uma hiperfiltração e hipertrofia glomerular, sem repercussão clínica, seguido pelo surgimento de microalbuminúria com pequenos aumentos da pressão arterial. O próximo estágio corresponde ao surgimento de hipertensão com proteinúria crescente. A progressão para doença renal terminal ocorre após 7 anos, caso nenhum tratamento seja instituído. Alguns fatores contribuem para progressão da doença renal, com, tabagismo, dislipidemia, níveis pressóricos elevados, pobre controle glicêmico, alta taxa de excreção de albumina. Existe uma forte associação entre nefropatia diabética e lesão em outros órgãos pelo diabetes (neuropatia e nefropatia).

Nefropatia por cilindro (rim do mieloma) – Causada pela precipitação das cadeias leve nos túbulos distais, levando a obstrução tubular e insuficiência renal aguda. Alguns fatores estão relacionados ao surgimento desta condição, como, algumas propriedades físico-químicas das proteínas de cadeia leve, afinidade pela proteína de Tamm-Horsfall, desidratação, uso de diuréticos. O quadro clínico de insuficiência renal aguda, com rim normal à USG, e urina I inocente, tendo em vista o fato que a proteína de cadeia leve não é detectada pela fita utilizada no exame de urina rotineiro. A disfunção renal no momento do diagnóstico de mieloma exibe uma forte correlação com o prognóstico do paciente. Quanto pior for a função renal, pior será o prognóstico do paciente.

Na microscopia óptica existe uma deposição de material eosinofílico PAS+, refrigente na face externa da membrana basal tubular. Pode estar acompanhado de atrofia tubular, e em casos avançados, presença de fibrose intersticial importante. Na IF fixação de Kappa na membrana basal glomerular. Presença de cilindros dentro dos túbulos é rara.

Doença de depósito de cadeia leve – corresponde ao depósito de fragmento de imunoglobulina na matriz extracelular, que é responsável pelo espessamento da membrana basal e glomereloesclerose nodular. O depósito da cadeia leve está relacionado à paraproteína kappa, diferente da amiloidose que se relaciona com a paraproteína lambda. O quadro clínico é caracterizado por proteinúria, síndrome nefrótica e insuficiência renal. À microscopia óptica a glomeruloesclerose nodular é o mais característico, com nódulo mesangial, PAS+, acompanhado de leve hipercelularidade mesangial. Algumas características diferem esta condição da nefropatia diabética como a distribuição regular dos nódulos, nódulos que não se coram pela prata, e extensa hialinose da arteríola eferente e lesões exsudativas que não são observadas. A imunofluorescência mostra fixação de kappa em membrana basal glomerular periférica nos paciente com glomeruloesclerose nodular, enquanto que nos paciente sem glomeruloesclerose nodular, a fixação ocorre em membrana basal glomerular e mesângio.

Amiloidose – as proteínas de cadeia leve são captadas e parcialmente degradadas pelos macrófagos, que excretam fragmentos de substância protéica fibrilar. Estas substâncias têm como característica principal corar-se de verde maçã na coloração de Vermelho Congo, quando vistas no microscópio de luz polarizada. Está mais associado à paraproteína lambda.

Consulte também: Glomeruloesclerose Diabética

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia por deposição de cadeias kappa8,78
Glomeruloesclerose diabética22,93
Rim do mieloma (cast nephropathy)14,15
Associação entre a 2a e a 3a opção45,85
Amiloidose renal8,29

Total:   205

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