Caso 46: Paciente de 36 anos, usuário de drogas ilícitas, HCV positivo, evoluindo com síndrome nefrótica (Prévia)

36 anos, sexo masculino, branco, aposentado, natural do Paraná e residente em São Paulo há 28 anos.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente iniciou quadro de edema de membros inferiores há 6 meses, evoluindo para anasarca 2 meses após, com edema peri-palpebral, de predominância matutina. Negou alterações nas características urinárias (ausência de alteração na coloração, aspecto ou volume da urina). Relatou perda de peso de 5 kg no período. Em outubro de 2004, procurou um outro serviço, sendo internado para elucidação diagnóstica. Foi transferido para a enfermaria do HSP-UNIFESP no dia 27/10/04.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Geral – Negou febre.
Ap.Respiratório – referia história de tosse seca há 2 anos. Sem dor torácica ou dispnéia.
Ap. Cardiovascular – ndn.
Ap.Gastrointestinal – sem queixas dispépticas. Sem alterações do ritmo intestinal.

ANTECEDENTES:
O paciente esteve internado em clínica de recuperação para drogaditos. Tem história de uso de drogas, inclusive endovenosas. Submeteu-se a lobectomia (pulmão esquerdo) em 1983, por conta de ferimento de arma de fogo. Há 2 anos, teve diagnóstico de tuberculose pulmonar, tratada com esquema específico (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e submetido a pneumectomia à esquerda.
Tem sorologia positiva para hepatite C. Não fazia uso regular de medicação até esta internação e não tem história de alergias. Recebeu hemotransfusões. História familiar desconhecida (filho adotivo).

HÁBITOS DE VIDA:
Uso de drogas, inclusive venosas. Tabagismo (12 anos – 01 maço/dia). Abstêmio há 3 anos. Etilista de risco.

EXAME FÍSICO:

  • Geral: Paciente em regular estado geral e nutricional, descorado (++), em anasarca, PA (80 x 60)mmHg, FC (80) bpm, FR (16) ipm, Gânglios não-palpáveis nas diversas anatomias.

  • Aparelho Respiratório: Tórax assimétrico (expansão reduzida à esquerda), som timpânico à percussão à esquerda. Redução do MV à esquerda, sem RA. Saída de secreção purulenta pela cicatriz em hemitórax esquerdo

  • Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas rítmicas, sem sopros.

  • Abdômen: flácido, indolor à palpação, com hepatomegalia de 4 cm do RCD, borda romba, superfície lisa, RHA (+).

  • Extremidades: edema de MMII +++/4.

  • Exame Neurológico: normal.

    EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS (REALIZADOS NO OUTRO SERVIÇO):

  • Creatinina 0,6 mg/dL; Uréia 41 mg/dL; Sódio 135 mEq/L; Potássio 5,6 mEq/L;Hb 10,1 g/dL; Leuco 14700 (diferencial normal); Plaquetas 635.000/mm3 ;Albumina 1,3 g/dL; Colesterol total 298 mg/dL; Glicemia 98 mg/dL; Proteinúria de 24h: 1,71 g/24h.

    EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS NO HSP – UNIFESP:

  • Creatinina 0,7mg/dL; Uréia 40 mg/dL; Hb10,9 g/dL; Leuco 11.200 (diferencial normal); Plaquetas 625.000/mm3; Proteínas totais 4,7 g/dL e Albumina 1,4 g/dL;

  • Colesterol Total 306 mg/dL e LDL 214 mg/dL;TGO 28 mg/dL e TGP 29 mg/dL;

  • Urina 1: Densidade 1020, pH 5,0, Proteínas 8,0g/L, Leucócitos 20/campo, hemácias 80/campo, DE (++); Proteinúria de 24h: 5,8g/24h ;

  • Anti-HCV e RNA-HCV positivos; AgHBs negativo, Anti-HBc e Anti-HBs positivos; Anti-HIV negativo;C3 – 157 e C4 61 mg/dL (valores normais para o método)

  • USG de rins e vias urinárias: RD (11,6cm) e RE (10,7cm). Aumento difuso da ecogenididade, com perda da diferenciação córtico-sinusal.

  • Rx de Tórax: desvio do mediastino para a esquerda, ausência do pulmão esquerdo.

  • TC – Tórax: Coleção residual no interior da cavidade pulmonar, que pode corresponder a fluidos infectados. Mediastino e parênquima pulmonar direito sem alterações.

  • Cultura da Secreção de pele: Pseudomonas ssp, multi-sensível.

  • Broncoscopia: Pneumectomia à esquerda, com coto de bom aspecto. Sem sinais de fístula bronco-pleural. Lavado brônquico com BAAR negativo.

    EVOLUÇÃO:
    Em 18/11/04, foi submetido a costectomia parcial do sexto, sétimo e oitavo arcos costais por osteomieltite crônica. Usou clindamicina e, após cultura, ciprofloxacina, com melhora do quadro infeccioso.Foi realizada biópsia renal no final de outubro de 2004.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO:

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Figura 1: Aspecto geral da biópsia. Notar parênquima conservado e depósito hialino em glomérulo junto ao pólo vascular (HE; 200x)

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Figura 2: Detalhe do glomérulo, com depósito de amiloidose junto ao pólo vascular, estendendo-se a alças capilares adjacentes (HE; 400x)

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Figura 3: Vermelho Congo positivo nos depósitos hialinos glomerulares (400x)

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Figura 4: Amiloidose em parede de vaso arterial, fortemente positivo no Vermelho Congo (400x)

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Figura 5: Birrefringência positiva dos depósitos amilóides no glomérulo, corados pelo Vermelho Congo (400x)

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Figura 6: Birrefringência positiva dos depósitos amilóides em parede vascular, corados pelo Vermelho Congo (400x)

DISCUSSÃO:
O presente relato corresponde a um quadro de síndrome nefrótica em paciente de 36 anos, do sexo masculino, com manifestações clínicas de início recente. O caso tem a peculiaridade de apresentar várias possíveis etiologias para a doença glomerular (uso de drogas ilícitas, tuberculose pregressa já tratada, infecção pelo vírus C da hepatite, osteomielite atual).

Trata-se ainda de paciente que havia sido submetido a cirurgia de tórax para lobectomia (devido a ferimento por arma de fogo) e, posteriormente, pneumectomia (após diagnóstico de tuberculose), vindo a receber hemotransfusões. Como, ao que tudo indica, já era usuário de drogas, inclusive endovenosas, por ocasião dessas intervenções cirúrgicas e transfusões sangüíneas, fica ainda mais difícil ter uma ideia do período em que ele foi infectado pelo vírus C. É interessante notar que, embora não houvesse motivado maiores cuidados anteriormente, foi observada drenagem de secreção amarelada pela cicatriz das cirurgias realizadas em hemitórax esquerdo e que este achado foi extremamente relevante para a definição do caso.

No que se refere ao diagnóstico sindrômico, o paciente apresentava síndrome nefrótica bem caracterizada (anasarca, proteinúria elevada e hipoalbuminemia), e mostrava-se normotenso (não se podendo esquecer que já estava em uso de anti-hipertensivo quando chegou ao serviço), sem perda evidente de função renal. Além disso, o sedimento urinário revelava algum grau, mesmo que não muito intenso, de hematúria dismórfica. Esse conjunto de elementos favorecia o diagnóstico de algumas glomerulopatias.

Na elaboração das hipóteses diagnósticas, avaliamos as possibilidades, tanto de glomerulopatias primárias, quanto secundárias, embora os achados fossem mais indicativos da segunda condição. Dentre as formas primárias, com base em dados do nosso próprio serviço, o principal tipo histológico de síndrome nefrótica na faixa etária do paciente seria a glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), diagnóstico que seria compatível com as manifestações clínico-laboratoriais citadas acima, inclusive, a presença de hematúria de pequena monta. Hipertensão arterial também pode estar ausente, embora pudesse existir neste caso (porque o paciente já vinha em uso de anti-hipertensivo, inibidor de enzima conversora de angiotensina, quando procurou o Serviço, e não tinha repercussões de hipertensão crônica em outros órgãos).

No que se refere às outras duas formas de glomerulopatia mais prevalentes nesta faixa etária, a Doença de Lesões Mínimas costuma apresentar-se com proteinúrias expressivas, sem hematúria e sem hipertensão arterial; embora não pudesse ser descartada, não seria a hipótese mais provável. Já ao considerar a possibilidade de Glomerulopatia Membranosa, hematúria poderia estar presente em até 30% dos casos e os demais achados também seriam compatíveis com tal diagnóstico, não sendo possível afastar esta alternativa.

Como já se pode ver neste caso e já é do conhecimento de todos, o diagnóstico diferencial entre as formas primárias só poderia ser feito mediante estudo histológico, o que de um modo geral é essencial em indivíduos adultos não só para estabelecer qual a doença glomerular em questão, como para que se possa instituir o tratamento adequado.

Considerando-se a possibilidade de estarmos diante de glomerulopatia secundária, manifestando-se como síndrome nefrótica, logo chamou a atenção o fato de que, ao exame físico, observava-se secreção purulenta na pele em área onde se encontrava ferida cirúrgica antiga. A investigação radiológica e cirúrgica confirmou tratar-se de osteomielite crônica. Síndrome nefrótica no contexto de uma doença inflamatória crônica sugere o diagnóstico de Amiloidose. Reforçam esta hipótese o fato de o paciente apresentar-se com função renal normal e ser normotenso (não esquecendo as ressalvas feitas acima).

Chamava a atenção, também, o uso de drogas. Apesar de não termos certeza de quais haviam sido as drogas utilizadas pelo paciente, foi aventada a possibilidade de GESF associada ao uso de heroína. A descrição da imagem da ultra-sonografia renal, com aumento difuso da ecogenicidade cortical, também sugeria este diagnóstico, apesar não ter qualquer especificidade. Não tão condizente com esta hipótese era a constatação de função renal normal, já que a forma usualmente associada ao uso de tal droga é a GESF colapsante, que em geral evolui com perda de função renal. Vale ressaltar que, na revisão bibliográfica, encontramos relatos de casos de glomerulonefrite fibrilar e glomerulonefrite imunotactóide em usuários de cocaína e heroína.

No mais, a tuberculose pulmonar havia sido adequadamente tratada e foi considerada como curada, ainda mais por contarmos com broncoscopia normal e pesquisa de BAAR negativa, que davam suporte a esta interpretação. Insistiu-se nessa avaliação, pois o paciente evoluía com perda de peso, apesar do desenvolvimento de edema nos últimos meses, despertando a suspeita de doença consumptiva; tuberculose ativa ou pregressa também poderia explicar muitos dos achados. Eventualmente, a tuberculose pode associar-se a lesões glomerulares, tanto sob a forma de uma glomerulonefrite pós-infecciosa, quanto pela produção e depósito de amilóide AA. Embora menos prováveis, essas duas possibilidades também foram lembradas.

Por fim, foi considerada a possibilidade de glomerulonefrite secundária a infecção pelo vírus C. A doença glomerular mais freqüentemente associada com hepatite C, ou seja, a glomerulonefrite membranoproliferativa, não foi considerada como o diagnóstico mais provável, dentre outros motivos por causa das características do exame de urina, em que a hematúria não era particularmente relevante; assim como pelo fato de que hipertensão arterial não havia sido documentada, nem hipocomplementemia; contudo, esta hipótese também não podia ser afastada. O tempo de infecção pelo vírus C poderia ajudar no raciocínio diagnóstico, visto que a glomerulonefrite desenvolve-se muito tardiamente em relação ao momento da infecção pelo vírus C; mas, não dispúnhamos desta informação. Chamava a atenção que o paciente apresentava níveis de transaminases normais, mas isto não era suficiente para afastar a possibilidade de glomerulonefrite pelo vírus C. Vale ressaltar ainda que até 20% dos pacientes com HCV-RNA positivo apresentam atividade hepática na biópsia, mesmo com transaminases normais. Menos comumente a infecção pelo vírus da hepatite C está associada à glomerulopatia membranosa e esta foi outra possibilidade considerada, uma vez que os achados laboratoriais eram compatíveis com este tipo histológico.

Após este raciocínio, a equipe considerou como mais prováveis três etiologias:

  • GESF primária ou secundária
    • Amiloidose secundária a osteomielite crônica
      • Glomerulopatia membranosa secundária ao HCV.

        A biópsia renal confirmou o diagnóstico de amiloidose renal.

        Salientamos que, sob o ponto de vista da Patologia Geral, a amiloidose não deve ser considerada uma única doença; ela representa um grupo de doenças que tem em comum a deposição de proteínas de aparência fibrilar. Há três formas bioquímicas principais e várias outras formas secundárias de amilóide. As três formas mais comuns são: 1) AL (amilóide de cadeia leve-amiloidose primária), derivada de plasmócitos; 2) AA (associada ao amilóide-amiloidose secundária), sintetizada pelo fígado; esta forma de amiloidose corresponde à do presente caso, associada a osteomielite crônica; 3) Amilóide A-beta, encontrada em lesões cerebrais, como em Alzheimer.

        A caracterização histológica do tipo de amilóide depositado nas lesões pode ser feita por imunohistoquímica, utilizando anti-soros específicos para os vários tipos de substância amilóide ou por histoquímica, pré-incubando os cortes histológicos com permanganato de potássio e, em seguida, corando com vermelho Congo: a substância AA perde a afinidade pelo corante e a forma AL mantém a afinidade. No presente caso, não obtivemos resultado conclusivo com esta técnica, possivelmente pela escassez e focalidade dos depósitos.

Consulte também: Amiloidose Secundária

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulopatia secundária a hepatite C37,85
Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa10,17
Glomerulosclerose segmentar e focal11,30
Amiloidose renal37,85
Doença de lesões mínimas2,82

Total:   177

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