Caso 53: Hipertensão e insuficiência renal na 20ª semana de gestação (Prévia)

Paciente feminina, 34 anos, natural e procedente de São Paulo, parda, casada, auxiliar de limpeza.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente sem antecedentes mórbidos prévios (exceto obstétricos), foi admitida na enfermaria do Serviço de Obstetrícia do HCFMUSP em Dezembro de 2005, em curso da 20ª semana de gestação, para investigação de hipertensão arterial, que se encontrava em torno de 180/100mmHg. Foram realizados exames laboratoriais que evidenciaram: Urina I – Densidade:1015, pH:6,0, proteínas>1g/L, leucócitos>100 p/campo, eritrócitos:2 p/campo, proteinúria de 24h:3,3g, creatinina sérica: 2,1 mg/dL, Uréia:68mg/dL, albumina sérica:2,6 g/dL. Foi então encaminhada ao Serviço de Nefrologia para investigação do quadro renal, porém não chegou a comparecer à consulta.
Em 13 de janeiro de 2006 foi reinternada, ocasião em que se encontrava com piora dos níveis pressóricos e da função renal (creatinina de 6,5mg/dL e uréia de 150mg/dL). Indicado tratamento dialítico neste momento. Durante a passagem do cateter de diálise, a paciente apresentou manifestações clínicas de edema agudo de pulmão, necessitando de suporte ventilatório invasivo. À admissão na UTI, apresentava Hb:8,9 g/dL, Ht:27,6 %, leucócitos:15010, plaquetas:82mil, bilirrubina direta:0,1 mg e indireta:0,4mg/dL, DHL:1050u, reticulócitos:0,59 %, uréia:160mg/dL, creatinina:6,8mg/dL. Foi submetida a hemodiálise e necessitou de nitroprussiato de sódio endovenoso para controle dos níveis pressóricos. Exame de Fundo de Olho realizado na ocasião revelou edema de papila. Em 14 de Janeiro/06, optou-se por interrupção da gestação, por risco de morte materna, sendo o concepto natimorto e de baixo peso para a idade gestacional. Em 27 de Janeiro, foi transferida para a enfermaria da Nefrologia para prosseguir a investigação.Submetida a biópsia renal em 30 de Janeiro de 2006.

ANTECEDENTES:
Relato de 11 gestacões prévias, 07 abortamentos espontâneos antes da 20ª semana de gestação, 03 óbitos fetais (sendo 02 com baixo peso) e 01 parto cesáreo de criança nascida à termo com baixo peso ao nascer. Tabagista há 15 anos: 01 maço por dia. Negava hipertensão ou diabetes em gestações anteriores. Mãe hipertensa, pai falecido por infarto do miocárdio; tem 03 irmãos saudáveis.

EXAME FÍSICO:

  • Estado geral regular, consciente e orientada, descorada +++, afebril, sem adenomegalias, PA= 140/90 mmHg, FC=88, exame neurológico normal

  • Aparelho cardiovascular: bulhas ritmicas, normofonéticas, sopro sistólico suave em foco aórtico, sem estase jugular, pulsos periféricos simétricos

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruidos adventícios

  • Aparelho gastrointestinal: abdomen flácido, sem visceromegalias

  • Extremidades: edema +/++, sem sinais inflamatórios

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Em 13/01/2006: Hb:5,8, Ht:17,5, Leuco:16060, Plaquetas:79mil, Reticulócitos:0,59 %, INR:0,91, TTPA (relação):1,1, Bilirrubina indireta:0,4 e direta:0,1, DHL:1050, Uréia:150, creatinina:6,67, TGO:46, TGP:30, Sódio:135, Potássio:4,8, Albumina:2,4

  • Em 17/01/2006: Hb:8,5, Ht:27, Leuco:17480, Plaquetas:131mil, Retiulócitos:0,6%, INR:1,0, TTPA(relação):1,2, Bilirrubina indireta:0,3 e direta:0,1, DHL:1513, Uréia:99, creatinina:5,2, Sódio:139, Potássio:3,8, Albumina:2,2, Haptoglobina:4,0 mg/dL (nl > 16,0).

  • Em 27/01/2006: Hb:8,2, Ht:25,8, Leuco:9700, Plaquetas:253mil, INR:1,02, TTPA(relação):1,3, Bilirrubina indireta:0,3 e direta:0,2, DHL:726, Uréia:76, creatinina:6,42, TGO:36, TGP:23, Sódio:138, Potássio:3,6, Albumina:3,5, Haptoglobina:6,0, PCR:20, VHS:20mm na 1a hora.

  • Em 06/02/2006: Hb:11,5, Ht:36,5, Leuco:11540, Plaquetas:95mil, Retiulócitos:5,5%, Bilirrubina indireta:0,3 e direta:0,1, DHL:687, Uréia:92, creatinina:7,7, Sódio:142, Potássio:4,3, Albumina:3,4, proteinúria de 24h:7g.

  • Anti-HIV:negativo, Anti-HCV:negativo, HBV:negativo; FAN:Negativo, C3:138, C4:43, Anti-DNA<50, Anticardiolipina IgG:Neg, Anticardiolipina IgM:Neg, anticoagulante lúpico: resultado pendente, ANCA:Negativo, Fator Reumatoide <9,8 U; Imunoglobulinas séricas: normais.

  • USG de rins e vias urinárias: Rim direito: 9,7cm, cortical de 1,4cm, Rim esquerdo:9,8cm, cortical:1,4cm.; aumento moderado da ecogenicidade renal.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com oito glomérulos. Estes apresentam expansão da matriz mesangial, com áreas de mesangiolise, sem aumento da celularidade dos tufos. Algumas alças capilares têm a luz obstruída por trombos (Figura 1). Há ruptura focal da membrana basal capilar glomerular Não foram observados sinais de endoteliose.
O interstício está dissociado por esparso infiltrado linfocitário, áreas de edema e pequenos focos hemorrágicos. Os túbulos apresentam alterações degenerativas em graus variados, com descamação focal do epitélio e presença de cilindros hemáticos (Figura 2). Foram representadas quatro arteríolas. Uma delas têm a luz preenchida por trombo.

figura1Figura 1

figura2Figura 2

Conclusão Diagnóstica:
Microangiopatia Trombótica, forma arteriolar e capilar.
Necrose Tubular Aguda Focal.

Imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com um glomérulo.

Imunofluorescência Negativa

DISCUSSÃO:
Trata-se de paciente de 34 anos, sexo feminino, com antecedente de 11 gestações prévias, das quais 07 abortos e 03 óbitos fetais e apenas 1 filho vivo, com USG renal com rins de tamanhos normais (ao redor de 9,7cm), porém hiperecogênicos e com cortical de 1,4cm. Diante dos antecedentes obstétricos ricos, faz-se necessário pensar em patologia prévia que pudesse estar sendo responsável por estas perdas fetais recorrentes.

Em dezembro de 2005, a paciente apresentava-se na 20ª semana de gestação, com PA=180x110mmHg e, teoricamente, apresentava níveis pressóricos prévios normais, proteinúria de 3,3g/24h, UI >100leuco, 2 eritro; Cr 2,1, U 68, albumina 2,6. Neste momento, coube o questionamento de uma possível glomerulopatia que pudesse estar sendo exacerbada e/ou desencadeada após a gestação, porém pouca se sabia a respeito dos antecedentes prévios desta paciente. Cerca de pouco menos de um mês depois, em janeiro de 2006, a paciente foi internada com Cr 6,5, U 150, Hb 5,8 Ht 17, 16060 leuco, 79.000 plaquetas TGO=46 TGP=30 DHL:1050 haptoglobina=4,0 caracterizando uma anemia hemolítica microangiopática e perda rápida de função renal. Diante deste quadro, em uma paciente gestante no curso da 25ª semana de gestação, a hipótese de pré-eclâmpsia também pareceu bastante atraente, faltando entretanto para corroborar com o dianóstico de HELLP síndrome, a presença de enzimas hepáticas elevadas, o que não afastaria, entretanto, esta possibilidade. Durante a internação, a paciente teve episódio de edema agudo hipertensivo e edema de papila ótica sendo necessário IOT, hemodiálise e uso de nitroprussiato de sódio EV. Tanto a HELLP síndrome quanto a Síndrome hemolítico-urêmica podem apresentar esta evolução, tornando o diagnóstico diferencial entre estas entidades muitas vezes desafiador.

Diante da dúvida quanto ao quadro da paciente, optou-se por interrupção da gestação, esperando-se haver melhora do quadro, caso se tratasse de toxemia gravídica, o que não ocorreu. Optou-se então por instituição de plasma fresco para tartamento de possível SHU, quando então observou-se melhora dos níveis de DHL e elavação das plaquetas.

A biópsia apontou tratar-se de microangiopatia trombótica e o anátomo patológico da placenta mostrou tratar-se de placenta normal.
Assim, de posse do quadro clínico e dos achados histológicos torna-se mais provável que a causa da microangiopatia trombótica seja uma SHU (síndrome hemolítico urêmica).

Durante a gestação, diante de um quadro de microangiopatia trombótica, duas entidades devem ser lembradas:
1- SHU/PTT (Síndrome Hemolítico Urêmica / Púrpura Trombocitopênica Trombótica)
2- Toxemia gravídica grave (geralmente com síndrome HELLP- hemólise, anemia microangiopática, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia)

Para o diagnóstico diferencial, o mais importante é a história e o início do quadro. A toxemia geralmente ocorre no final do 3o trimestre, incluindo o período intraparto e uma pequena parcela nas primeiras 48h de puerpério e, NÃO OCORRE antes de 20 semanas de gestação em gestações não molares. SHU e PTT freqüentemente ocorrem no puerpério, o início dos sintomas pode ser retardado em cerca de 48h ou mais após o parto. Quando a SHU e a PTT ocorrem pré-parto podem ocorrer em qualquer fase da gestação, geralmente antes de 20 semanas de gestação. A SHU periparto pode ser precedida por sinais indistingüíveis de pré-eclâmpsia.

Toxemia gravídica grave é bem mais comum que SHU e PTT; geralmente é precedida por hipertensão, proteinúria, e edema importante. Insuficiência renal costuma ser pouco usual mesmo nos casos mais graves, exceto na situação de instabilidade hemodinâmica por sangramento ou, no caso de CIVD. A toxemia gravídica grave é uma indicação de resolução da gestação urgente, conforme foi realizada no caso descrito. O quadro renal e extrarenal tipicamente começa a resolver-se cerca de 2 a 3 dias pós parto e atinge recuperação completa cerca de 8 semanas após o parto. CIVD pode estar presente na toxemia quando em associação com descolamento prematuro de placenta, ruptura hepática e insuficiência hepática. Fatores de coagulação costumam estar baixos na toxemia e normais na SHU.

A SHU/PTT é caracterizada por uma combinação de trombocitopenia e anemia microangiopática, geralmente associada a doença renal. A associação de SHU/PTT com gravidez é sugerida pela observação em séries de casos. Geralmente a distinção entre SHU e PTT era dado por predomínio de acometimento renal ou neurológico, respectivamente; porém trata-se de método impreciso e provavelmente irrelevante com relação à tomada de conduta.

O diagnóstico diferencial entre a toxemia com síndrome HELLP e a SHU/PTT é difícil uma vez que AMBAS são caracterizadas por microangiopatia e plaquetopenia. A presença de enzimas hepáticas elevadas sugere fortemente HELLP.

Neste paciente, a proteinúria importante com ausência de hematúria fala contra nefropatia por IgA. Além disso, o quadro hematológico descrito não seria justificado pela Nefropatia por IgA, a menos que tivesse havido episódio de malignização da hipertensão (lembrar que a paciente apresentava edema de papila à admissão na UTI). Pacientes com nefropatia por IgA geralmente mostram 03 apresentações clínicas distintas: A) 40-50% com episódios recorrentes de hematúria macroscópica, geralmente seguindo-se a infecção de vias aéreas superiores ou gastrointestinais, e que pode ser acompanhada de lombalgia e febre baixa. B) 30-40% com hematúria microscópica e proteinúria leve, que são achados acidentalmente em exame de rotina (alguns desses pacientes podem apresentar epídódio esporádico de hematúria macroscópica.). C) <10% apresentam quadro de glomerulonefrite aguda (edema, hipertensão, hematúria e IRA).

Pacientes com GESF colapsante apresentam-se com síndrome nefrótica grave, geralmente com proteinúria acima de 10g/L, insuficiência renal à apresentação e, biópsia renal com GESF colapsante, evoluindo rapidamente para insuficiência renal terminal.Comparando-se com a GESF clássica, pacientes com GESF colapsante apresentam maiores níveis de proteinúria e insuficiência renal mais severa.

A patogênese da GESF colapsante não é conhecida em pacientes não infectados pelo HIV, parecendo ser o evento patogênico desencadeante a injúria às células epiteliais viscerais glomerulares. Há relatos de associção de GESF colapsante com o uso de Pamidronato, devendo esta medicação ser descontinuada em pacientes com este tipo de glomerulopatia. Nesta paciente, níveis de proteinúria ao redor de 3,3g/L falam contra esta entidade. Vale lembrar que a GESF colapsante ocorre com freqüência aumentada em HIV positivos.

Poliangeíte microsocópica é uma vasculite necrotisante de pequenos vasos, em que o envolvimento renal pode ser observado em mais de 70%(chegando até 90%) dos casos. A característica clínico-laboratorial é a hematúria, que pode ser micro ou macroscópica. Proteinúria glomerular, caracteristicamente não-nefrótica, também pode ocorrer. A imunoflourescência é negativa, caracterizando-a como uma vasculite pauci-imune.

O quadro clínico geralmente se inicia com sintomas gripais inespecíficos, culminando no acometimento renal e pulmonar que se evidencia nesta patologia. Sinais neurológicos(neuropatia periférica) e envolvimento cutâneo e articular tambám podem ocorrer.

Há uma estreita associação entre poliangeíte microscópica(PAM) e ANCA (anticorpo anti-citoplasma neutrofílico), sendo que o ANCA é positivo em cerca de 80-90% dos pacientes com esta entidade clínica.Ressalta-se que cerca de 10% dos casos de PAM não apresentam ANCA positivo. Pensando em Poliangeíte microscópica e outras vasculites, o quadro de hipertensão e insuficiência renal seria compatível, contudo, seria esperado que a urina I mostrasse hematúria, secundária a inflamação glomerular e necrose. Por todos estes possíveis diagnósticos diferenciais, a biópsia renal foi fundamental para a conclusão final deste caso.

Consulte também: Rim na Microangiopatia Trombótica

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Poliangeite microscópica6,63
Microangiopatia trombótica49,40
Nefropatia da IgA – forma crescêntica2,41
Rim na toxemia gravídica – endoteliose22,89
GESF colapsante18,67

Total:   166

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