Caso 55: Pancreatite crônica, diabetes e nódulos pulmonares em paciente masculino com edema, hipertensão e proteinúria (Prévia)

Paciente do sexo masculino, 48 anos, pardo, natural e procedente de São Paulo, trabalhador da construção civil.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente refere dispnéia aos moderados esforços desde há 10 meses, associando-se também edema facial e de membros inferiores, tendo notado urina muito espumosa, sem febre. Com este quadro, foi inicialmente visto por clínico geral, que constatou que estava hipertenso (antecedente já conhecido), edemaciado, e com suspeita de derrame pleural. Realizou RX de tórax, que revelou nódulos pulmonares e encaminhou o paciente ao Serviço de Pneumologia do HCFMUSP, sendo internado para completar a investigação. Foi realizada tomografia de tórax, que confirmou a presença de múltiplos nódulos não cavitados, em maior número no lobo superior esquerdo e no lobo inferior direito, o maior medindo 4,8 cm. Foi submetido a segmentectomia do LID, cuja exame histológico revelou processo inflamatório crônico granulomatoso peribrônquico, com focos de necrose não-caseosa. A pesquisa de BAAR no fragmento de tecido foi negativa. Foi resolvido então iniciar tratamento para tuberculose com esquema I e o paciente foi encaminhado para acompanhamento nefrológico.

ANTECEDENTES:
Etilista crônico desde os 19 até os 40 anos de idade (chegava a tomar 3 litros de bebida destilada por dia). Há 10 anos, após vários episódios de dores abdominais e crises de diarréia, foi constatado que tinha calcificações pancreáticas. Há 9 anos, em exame de rotina, soube que estava diabético e hipertenso, iniciando tratamento (irregular) com insulina e hipotensores.

EXAME FÍSICO:

  • Estado geral e nutritivo regular, consciente e orientado, sem deficits motores, descorado +, anictérico, PA: 150 x 100, FC: 76, Tempt: 36°5

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, sem ruidos adventícios, cicatriz de toracotomia no hemitórax direito

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, sem estase jugular

  • Aparelho gastrointestinal: abdomen flácido, indolor, figado palpável a 2,0 cm da reborda costal direita, baço percutível

  • Extremidades: edema ++ de membros inferiores, sem sinais de trombose venosa, pulsos periféricos simétricos

  • Exame de Fundo de Olho: arteríolas em fio de prata, cruzamentos A-V patológicos, exsudatos algodonosos e raras hemorragias em “chama de vela”

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 11,0 g/dL, leucócitos 8100, plaquetas 220.000, glicose 330 mg/dL, Hb glicada 12,5%, Creatinina 1,9 mg/dL, uréia 66 mg/dL, albumina sérica 2,5 g/dL, colesterol total 280 mg/dL, triglicérides 248 mg/dL, coagulograma normal

  • Exame de Urina: ph 6,0, densidade 1020, glicose ++, proteinas > 1,0 g/L, cilindros hialinos ++, leucócitos 5 p/campo, eritrócitos 20 p/campo, dismorfismo ausente; proteinúria de 24 hs: 8,5 g, clearance de creatinina 42 ml/min; urocultura: estéril

  • DHL, TGO, TGP, fosfatase alcalina normais, gama-GT 230 u; imunoeletroforese de proteinas séricas e urinárias: sem paraproteina; complemento total e frações normal, FAN, ANCA, sorologias para HIV, HBV, HCV, todas negativas, Proteina C reativa 25 mg/dL, VHS 55 mm

  • RX de tórax: cardiomegalia +/++, pequeno derrame pleural à direita

  • Ecocardiograma: hipertrofia moderada de septo e parede posterior, função ventricular esquerda normal, pequeno escape mitral

  • Tomografia dos seios da face: discreto espessamento da mucosa do seio frontal

  • Ultrassonografia renal: rim D: 10,0 cm, rim E: 11,0 cm, espessura do parênquima 2,0 cm, ecogenicidade discretamente aumentada bilateralmente; imagens de 1 cálculo nos grupo caliceal médio e 1 cálculo no grupo caliceal inferior do rim direito, medindo 3 e 4 mm, sem características obstrutivas.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra parênquima cortical renal com 31 glomérulos, sendo que 12 deles estão fibrosados. Os demais apresentam expansões segmentares da matriz mesangial, formando nódulos de proporções diferentes, acelulares e fortemente positivos à coloração P.A.S., com caracteres de Lesões de Kimmestiel-Wilson (Figura 1). A membrana basal dos tufos está discretamente espessada em alguns segmentos, sem desdobramentos ou espículas. A celularidade dos glomérulos está dentro do normal.
O interstício está dissociado por fibrose, em meio à qual há túbulos atróficos.
As arteríolas representadas mostram importantes lesões de hialinose sub-endotelial (Figura 2).

IF: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com quinze glomérulos.

D: Imunofluorescência negativa.

Conclusão diagnóstica:
Nefropatia Diabética: Glomeruloesclerose Nodular (Lesão de Kimmestiel-Wilson)
Arterioloesclerose hialina

figura551Figura 1

figura552Figura 2

DISCUSSÃO:

Nefropatia diabética: o paciente relata história de Diabetes Mellitus tipo 2 desde há 9 anos, com pobre controle glicêmico e pressórico, além de acompanhamento médico irregular. Apresentava ainda exame fundoscópico compatível com retinopatia diabética, com exsudatos algodonosos e hemorragias em chama de vela. De acordo com vários relatos da literatura, aproximadamente 30% dos pacientes com glomeruloesclerose diabética podem apresentar hematúria microscópica, possivelmente decorrente da ruptura de microaneurismas do tufo glomerular. O fato do paciente apresentar diabetes secundário a pancreatite crônica não altera a história natural da nefropatia diabética. Infelizmente não tivemos informações precisas quanto a história pregressa deste caso, especialmente em relação ao controle glicêmico, à proteinúria e à função renal.

Amiloidose: como já foi discutido no Mural, os nódulos pulmonares foram amplamente investigados, sendo afastados os diagnósticos de vasculite, de infecções fúngicas e de sarcoidose; o tratamento instituído foi para tuberculose, com boa resposta, segundo informações do Serviço de Pneumologia. A amiloidose secundária à tuberculose surgiu então como diagnóstico possível, para explicar a proteinúria nefrótica. De um modo geral, a deposição tecidual da proteína AA foi uma ocorrência do passado, em pacientes com tbc cavitárias de longa evolução, ou nos casos de osteomielite tuberculosa (mal de Pott). O quadro clinico de nosso paciente, portanto, não se enquadrava de modo apropriado nesta entidade, levando-se em conta, também, que não havia hepatoesplenomegalia. De qualquer forma, esta possibilidade diagnóstica não poderia ser totalmente descartada, sendo este um dos motivos que levou à indicação da biópsia renal.

Glomerulonefrite membranosa (GnM): trata-se da lesão histológica mais freqüente em pacientes com síndrome nefrótica primária, na faixa etária acima de 40 anos; no DM tipo 2, tem sido relatado que, aproximadamente 25 a 30% dos casos, a nefropatia associada pode ser não-diabética, especialmente quando a história do DM é menor que 5 anos e não existe a retinopatia característica. Quando a biópsia renal for realizada nestas circunstâncias, as lesões histológica encontradas, por ordem de freqüência são: glomerulonefrite membranosa, glomeruloesclerose focal e nefropatia da IgA (v. dados do RPG no Material de Apoio). A GnM pode, raramente, estar associada a sarcoidose, mas este diagnóstico não foi confirmado em nosso paciente.

Granulomatose de Wegener: trata-se de importante diagnóstico diferencial por causa dos nódulos pulmonares e da inflamação necrotizante, porém não existiram outros elementos que pudessem corroborar tal possibilidade; as manifestações renais da granulomatose de Wegener, em 90% dos casos incluem, hematúria micro ou macroscópica, proteinúria abaixo de 2,0 g/dia e insuficiência renal rapidamente progressiva; é muito rara a ocorrência de síndrome nefrótica.

Em resumo, nosso paciente era hipertenso, diabético mal controlado, nefrótico, com insuficiência renal e com retinopatia compatível com DM. Se tivermos que optar pelo diagnóstico mais freqüente neste contexto clínico, a escolha seria mesmo a glomeruloesclerose diabética. O resultado da biópsia não foi, portanto, uma surpresa, mas a discussão promovida no Mural, com certeza, trouxe um grande aprendizado para todos nós.

Consulte também: Nefropatia Diabética

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Tuberculose renal10,49
Granulomatose de Wegener27,34
Amiloidose renal25,09
Glomeruloesclerose diabética22,85
Glomerulonefrite membranosa14,23

Total:   267

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