Caso 56: Paciente com linfoma não-Hodgkin apresenta proteinúria e hematúria. (Prévia)

Sexo masculino, 50 anos, branco, bombeiro, natural e procedente de São Bernardo do Campo, SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há 4 meses queixa-se de anorexia, astenia e emagrecimento de 5 Kg. Em março 2006, foi encaminhado ao Serviço de Hematologia para investigação de anemia hipocrômica/microcítica e esplenomegalia associada à discreto déficit de função renal (creatinina 1,6 mg/dL). Foi então realizado mielograma e imunofenotipagem, chegando-se ao diagnóstico de linfoma não-Hodgkin (linfoplasmocítico). Foi introduzido tratamento com dexametasona por via oral e, após cinco dias do início deste esquema, procurou o PS com queixas de dispnéia aos mínimos esforços e edema membros inferiores. Foi internado para tratamento e investigação diagnóstica.

ANTECEDENTES: Nega hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e etilismo. Nega exposição a indivíduos com tuberculose e uso de drogas ilícitas. Mãe tem diagnóstico de miocardiopatia chagásica.

EXAME FÍSICO:

  • Estado geral regular, dispneico, descorado ++, afebril, consciente e orientado, PA: 150 x 90 mmHg, FC: 80, FR: 24; linfoadenomegalia em cadeia cervical e supraclavicular

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, simétrico, com estertores crepitantes no 1/3 inferior de ambos hemitórax

  • Aparelho cardiovascular: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas, sem sopros

  • Abdômen: indolor à palpação, baço palpável até a cicatriz umbilical, ausência de ascite e de circulação colateral

  • Extremidades: edema +++ de membros inferiores, sem sinais inflamatórios

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb: 9,6g/dL; Ht:28,8%; Leucócitos: 8.600 (com desvio à esquerda); plaquetas: 147.000/mm³; Na: 139mEq/L; K: 5,1mEq/L; uréia: 58mg/dL; creatinina: 2,4mg/dL; cálcio iônico: 1,14mMol/L; fósforo: 4,6mg/dL, ácido úrico: 6,2mg/dL, magnésio: 2,1mg/dL

  • Exame de urina I: Densidade 1018, proteína +++; hemoglobina +++; leucócitos:144.000/mL hemácias: >1.000.000/mL; proteinúria de 24 hs: 2,60 g; urocultura: negativa

  • DHL: 206 U/L (240-480); bilirrubina total: 0,73mg/dL; direta: 0,15mg/dL; indireta: 0,58mg/dL; fosfatase alcalina: 145 U/L (35-110); G-GT: 61 U/L (11-50); ALT (TGP): 30 U/L; AST (TGO): 23 U/L; eletroforese de proteinas séricas: Alb 3,0 g/dL, alfa1 0,23, alfa2 0,86, beta 0,63, gama 0,88 g/dL – sem pico monoclonal; eletroforese de proteinas urinárias com 70% de albumina e 30% de globulinas (sem pico monoclonal); pesquisa de crioglobulinas: negativa

  • FAN: negativo; toxoplasmose (IgG): positivo, toxoplasmose (IgM): negativo; CMV (IgG): positivo, CMV (IgM): negativo; anti-HCV: não reagente, anti-HIV: não reagente, HBsAg: não reagente, Anti-HBs: reagente, Anti-HBc (IgG): não reagente; Anti-HBc (IgM): não reagente

  • Complemento – C3: 31mg/dL (80 a 160 mg/dl); complemento – C4: 10mg/dL (12 a 36 mg/dl); complemento – CH50: 29U/mL (200-400U/mL)

  • USG renal e de vias urinárias: Rins de forma e contorno normais, ausência de imagens sugestiva de cálculos, ausência de dilatação do sistema pielocalicial e relação cortico-medular preservada. Rim esquerdo: 110mmx50m, Rim direito: 100mmx45mm.

  • Ecocardiograma: FE = 64%, aparelhos valvares sem alterações morfo-dinâmicas, pericárdio com aspecto normal, cavidades cardíacas com dimensões normais.

Microscopia Óptica
O exame histológico revela córtex renal apresentando 15 glomérulos aumentados em volume, hipercelulares às custas de proliferação de células próprias e infiltração de células inflamatórias mono e polimorfonucleares neutrófilos, com oclusão dos lumens capilares (Figs. 1 e 2). Os túbulos apresentam-se conservados, alguns deles com cilindros hemáticos. Interstício e vasos arteriais sem anormalidades significativas.

figura561Figura 1

figura562Figura 2

Imunofluorescência:
Material submetido a cortes por congelação em criostato incubado com anti-soros conjugados e fluoresceinados anti-imunoglobulinas humanas A, G e M, cadeias leves kappa e lambda, frações C1q e C3d do complemento e fibrinogênio. Os cortes revelaram depósitos granulares de distribuição difusa, localizados em alças capilares e mesângio, contendo IgG ++ e C3d +++ (Fig. 3).

figura563Figura 3

Microscopia eletrônica:
Proliferação endocapilar, notando-se plaquetas e polimorfonucleares. Raros depósitos eletrodensos intramembranosos e no espaço subendotelial. Grande numero de depósitos subepiteliais, não envolvidos por membrana basal, com formato de corcovas (“humps”).

Diagnóstico:
Glomerulonefrite proliferativa difusa endocapilar, com exsudato inflamatório (Obs: o quadro morfológico é consistente com processo de etiologia pós-infecciosa)

DISCUSSÃO:
O presente caso se refere à paciente previamente hígido (bombeiro) e sem nenhuma comorbidade, até o surgimento de um quadro abrupto de Linfoma Não Hodgkin associado à disfunção renal. O fato mais marcante no quadro clínico do paciente em questão foi a associação entre linfoma, síndrome nefrítica (hipertensão arterial, edema de membros inferiores, proteinúria não nefrótica de 2,6 gramas/dia e hematúria microscópica > 1.000.000/mL), déficit de função renal (creatinina 2,4 mg/dL) e hipocomplementemia.

Dessa maneira, duas opções apresentadas no diagnóstico diferencial: infiltração linfomatosa renal e glomeruloesclerose nodular por deposição monoclonal devem ser excluídas.

A infiltração linfomatosa pode se apresentar com proteinúria não-nefrótica, entretanto os achados de disfunção renal, hematúria microscópica e hipertensão arterial são menos frequentes. A ultrassonografia renal dos pacientes com infiltração linfomatosa é caracterizada pela presença de rins aumentados de tamanho e não há consumo de complemento, o que não foi observado em nosso caso.

A glomeruloesclerose nodular por deposição monoclonal é a lesão histológica caracterizada pela presença de depósitos mesangiais de cadeias leve monoclonais nos pacientes com diagnóstico sistêmico de mieloma múltiplo. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com mieloma múltiplo apresentam hipogamaglobulinemia e presença de cadeias leve kappa na urina, que não é identificada com o exame normal de urina I, apenas através da realização de eletroforese de proteínas urinárias e sericas. Na microscopia óptica, a glomeruloesclerose nodular por deposição monoclonal apresenta características semelhantes às observadas na nefropatia diabética. Apesar do achado de discreta hipogamaglobulinemia em nosso paciente, a realização de eletroforese de proteínas urinárias não identificou a presença de cadeias leve kappa e os níveis reduzidos de complemento tornam essa hipótese diagnóstica pouco provável.

A glomerulonefrite imunotactóide apresenta características clínicas bastante heterogêneas, podendo ser primária ou associada à doenças sistêmicas como gamopatia monoclonal e neoplasias linfoproliferativas. É uma doença incomum dentre as causas de glomerulonefrites primárias em adultos e se apresenta mais comumente com características nefróticas. A idade média dos pacientes com glomerulonefrite imunotactóide é de 40 anos, sendo que os achados de hematúria microscópica, hipertensão arterial e hipocomplementemia encontram-se presentes em aproximadamente 60%, 70% e 30% dos pacientes, respectivamente. No momento do diagnóstico, 50% dos pacientes já se apresentam com insuficiência renal, que pode progredir até a necessidade de diálise. No presente caso essa hipótese diagnóstica poderá ser descartada somente com a realização da microscopia eletrônica para observação de feixes glomerulares e mesangiais de microtúbulos dispostos em paralelo e compostos principalmente por IgG monoclonal.

Na glomerulonefrite membranoproliferativa, a apresentação clínica inicial com síndrome nefrítica é encontrada em 15 a 20% dos casos, sendo que aproximadamente 30% dos pacientes apresentam hipertensão arterial no momento do diagnóstico, 20% se encontram com graus variáveis de disfunção renal e até 40% dos pacientes apresentam certo grau de anemia normocítica-normocrômica (hemoglobina entre 8 e 10 mg/dL) desproporcional ao grau de insuficiência renal existente. De maneira semelhante à glomerulonefrite imunotactóide, a membranoproliferativa pode ser de origem idiopática ou associada à doenças sistêmicas como hepatite C, crioglobulinemia e distúrbios linfoproliferativos, isoladamente ou em combinação. Em nosso paciente, a pesquisa para crioglobulina e sorologia para hepatite C foram negativas, restando apenas o diagnóstico sistêmico de Linfoma Não Hodgkin. Com relação à hipocomplementemia, existe um predomínio do consumo de C3 em até 70% dos pacientes com glomerulonefrite membranoproliferativa e mais raramente existe o consumo concomitante de C4. Entretanto, a hipocomplementemia pode se acentuar durante a evolução da doença e até normalizar em alguns pacientes, não sendo raro a presença de normocomplementemia durante todo o acompanhamento. As características histológicas mais marcantes estão relacionadas com a presença de hipercelularidade glomerular, espessamento das alças capilares e interposição mesangial com duplicação da membrana basal glomerular e formação do sinal de “duplo-contorno”. Dentre as características acima citadas, observamos que nosso paciente apresentava consumo de complemento e linfoma não hodgkin, fazendo da glomerulonefrite membranoproliferativa um importante diagnóstico diferencial.

A glomerulonefrite pós-infecciosa no adulto apresenta características clínicas e laboratoriais diferentes daquela observada em crianças. Os achados mais comuns estão relacionados com a presença de hipertensão arterial em 85% dos pacientes, predomínio de proteinúria não nefrótica e creatinina acima de 2 mg/dL em aproximadamente 25% dos casos, com possibilidade de evolução para formas rapidamente progressivas. A maioria dos casos é precedida por episódio agudo de infecção, mais comumente observado na forma de faringite ou impetigo, em até 3 semanas antes do surgimento dos sintomas renais. É frequente a coexistência de sintomas gerais como febre, adinamia, náuseas e vômitos. Entretanto, em alguns casos, a infecção que desencadeia a glomerulonefrite pode ser assintomática, não sendo possível a identificação do foco infeccioso inicial. Em nosso paciente, não foi observado nenhuma infecção que pudesse justificar toda a apresentação clínica. Durante as duas primeiras semanas de lesão renal em atividade, ocorre uma redução significativa de C3 e CH50 em até 90% dos pacientes, sendo que os níveis de C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos na maioria dos casos. Os achados histológicos típicos na microscopia óptica estão relacionados com proliferação endocapilar, hipercelularidade mesangial e infiltração glomerular com neutrófilos polimorfonucleares. Apesar da ausência de febre, foco infeccioso não identificado e ecocardiograma sem vegetações valvulares, observamos que nosso paciente apresentava hemograma com desvio à esquerda, que foi interpretado como reação leucemóide secundária à imunossupressão com dexametasona ou infecção estreptocóccica oculta, com consequente lesão glomerular.

Consulte também: Glomerulonefrites Associadas à Hipocomplementemia

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite difusa aguda15,63
Glomeruloesclerose nodular (deposição monoclonal)4,30
Infiltração linfomatosa renal4,69
Glomerulonefrite imunotactóide20,31
Glomerulonefrite membranoproliferativa55,08

Total:   256

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