Caso 57: Hipertensão, hemorragia alveolar e insuficiência renal aguda em paciente primigesta (Prévia)

Sexo feminino, 22 anos, branca, solteira, natural de Jundiaí e procedente de São Paulo há 20 anos, estudante.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Desde há 1 mês a paciente refere que notou edema de membros inferiores e aumento progressivo do volume abdominal. Procurou atendimento médico no Hospital Geral de Pirituba, no dia 19/03/06, por dispnéia intensa e anasarca. Na admissão, foi verificado que encontrava-se hipertensa, com PA de 250/140 mmHg, sendo sido introduzido nitroprussiato de sódio endovenoso. Durante a internação, foi evidenciado o diagnóstico de óbito fetal (a paciente desconhecia a gestação) e realizada cesariana por laparotomia mediana, em 22/03/06 (feto com 1400g). No pós-operatório a paciente evoluiu com hipertensão de difícil controle, insuficiência renal aguda não oligúrica, pneumonia hospitalar e insuficiência respiratória. Em 01/04, foi introduzido prednisona 60mg/dia, devido ao resultado de FAN positivo, com título de 1: 1280.
Foi transferida para a UTI do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP no dia 05/04, sob ventilação mecânica, e em uso de nitroprussiato de sódio, vancomicina (D10) e ceftazidima (D7). Na admissão, estava com cretinina sérica: 4,9 mg/dL, uréia: 217 mg/dL e foi suspenso o corticóide devido ao processo infeccioso (sistêmico ?) e persistência da febre. Em 11/04 apresentou quadro de hemorragia alveolar, confirmado por broncoscopia. Foi, então, optado por introduzir pulsoterapia EV com metilprednisolona (12, 13 e 14/04), e iniciada hemodiálise (estava com creatinina de de 5,7 mg/dL e ureia de 240 mg/dL).

ANTECEDENTES:
Hipertrigliceridemia desde a infância (controle com dieta); nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas; nega gestações anteriores. Pai diabético e hipertenso. Nega doenças renais na família.

EXAME FÍSICO: (admissão na Enfermaria, após alta da UTI)

  • Regular estado geral, consciente e orientada, descorada ++, hidratada, anictérica, acianótica, taquipnéia discreta, afebril

  • Exame fundoscópico: estreitamento arteriolar difuso, notando-se poucas hemorragias puntiformes, papilas bem nítidas

  • Cabeça e pescoço: cateter de Shiley em veia jugular interna, sem sinais flogísticos

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, FC: 80 PA: 130/80 mmHg; sem estase jugular

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; freqüência respiratória: 24 p/minuto

  • Abdômen: flácido, indolor, RHA presentes, fígado palpável a 3 cm do RCD, baço não palpável.

  • Extremidades: sem edema, panturrilhas livres, pulsos simétricos bilateralmente.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Em 05/04/06: Hb:5,8 g/dL; Ht:19,2%; VCM:96; Leucócitos: 10.360 (diferencial normal); Plaquetas:182.000; Reticulócitos 4,0 %, pesquisa de esquizócitos: negativa; TAP 48% INR:1,6; TTPA R: 1,2; haptoglobina:176; Creatinina: 4,94 mg/dL; Uréia: 217 mg/dL; Na:149 mEq/L; K:3,1 mEq/L; Glicose:124 mg/dL; Cálcio Total: 8,6 mg/dL; Fósforo:7 mg/dL; Bilirrubinas totais:0,5 mg/dL; DHL:752 u; Albumina sérica:4,2 mg/dL; VHS:70 mm; Prot. C Reativa: 111; TGO: 19 u; TGP:10 u; Complemento C3:153 mg/dL; C4:24 mg/dL; Exame de Urina: Ph 6,0, Densidade 1010, Leucócitos 10 p/campo, Eritrócitos >100 p/ campo, Proteínas: 1g/L; Proteinúria de 24 hs 1,8 g; Ferro 62; Saturação do Ferro: 29,3%; Ferritina: 1280.

  • Em 11/04: Hb:6,8 g/dL, Ht:23,2%; Plaq:100.000; Creatinina:5,7; Ureia: 240; Potássio: 6,1 mEq/L; DHL:1029 u

  • Em 18/05: Hb:9,0; Ht: 28,8%; Plaq: 95.000; Haptoglobina:48; Reticulócitos: 4,5% (corrigido); DHL:657 u; Creatinina: 4,91; Ureia: 151

  • FAN >1/200 pontilhado nucleolar; Anti-Sm negativo; Anti-cardiolipina IgG negativo e IgM positivo, Anti-coagulante lúpico negativo; ANCA negativo; Fator Reumatóide e Crioglobulina negativos; sorologias para HBV, HCV e HIV negativas

  • Ultrassonografia renal: Rim Direito 12,8 cm, Rim Esquerdo 12,9, ambos com ecogenicidade normal;

  • ECG: normal; ecocardiograma: função ventricular normal, septo e parede posterior de espessuras normais.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com quatro glomérulos. Os tufos glomerulares mostram expansão da matriz mesangial, que exibe aspecto de mesangiolise. Em um dos glomérulos, há capilares com a luz obstruída por trombos (Figura 1).
O interstício apresenta pequenos focos de fibrose. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas uma artéria arqueada e uma arteríola. A arteríola mostra edema mucóide da íntima e obstrução da luz às custas de proliferação mio-intimal (Figura 2).

figura571Figura 1

figura572Figura 2

Imunofluorescência:
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com oito glomérulos.
Observam-se depósitos mesangiais de Ig M (1+ /3+) e depósitos granulares de fibrinogênio sobre alças capilares glomerulares (1+/3+ ).

Conclusão Diagnóstica: Microangiopatia trombótica.
Nota: o quadro histológico e achados à imunofluorescência são compatíveis com comprometimento renal na Síndrome Hemolítica e Urêmica.

DISCUSSÃO:
O caso clínico apresentado se refere a uma paciente, jovem, do sexo feminino, primigesta, sem antecedentes mórbidos significativos, que evoluiu com óbito fetal (após a 20º semana de gestação), hipertensão grave, insuficiência renal aguda e anemia hemolítica.

Numa avaliação inicial, a HELLP síndrome, como complicação da gestação deve ser lembrada, porém a presença de insuficiência renal aguda severa é rara nessa síndrome; além do mais, a paciente não obteve melhora do quadro após a retirada do feto, tendo apresentado inclusive, surtos de hemólise após 2 meses do início da doença.

A positividade do FAN em altos títulos e do anticorpo anticardiolipina, no contexto de perda aguda da função renal em paciente jovem e gestante, associada à hemólise (com ausência de esquizócitos) e hemorragia pulmonar (sugerindo capilarite), torna a hipótese de nefrite lúpica tentadora, principalmente se for pensado em uma forma proliferativa e rapidamente progressiva. Entretanto, na apresentação do quadro e mesmo em sua evolução, não houve consumo de complemento e o anti-DNA nativo foi persistentemente negativo, dados que falavam contra o diagnóstico de nefrite lúpica, pelo menos como diagnóstico isolado. Assim, não foi surpresa que a biópsia tenha revelado uma imunofluorescência negativa, o que mostra que não havia doença renal mediada por anticorpos, além de não haver indícios de proliferação celular ou crescentes.

Pensando ainda numa glomerulonefrite crescêntica associada a hemorragia alveolar, a hipótese de vasculite pauci-imune também se torna plausível, porém a apresentação clínica de HAS severa e anemia hemolítica é pouco sugestiva e a ausência do anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) torna menos provável as hipóteses de Granulomatose de Wegener e outras formas de poliangeíte microscópica. Na biópsia, a ausência de glomerulonefrite necrotizante e crescentes permitiu afastar com segurança esse diagnóstico. O mesmo se pode dizer da doença por anticorpo anti-membrana basal glomerular, que entraria no diagnóstico diferencial por também se apresentar como Glomerulonefrite rapidamente progressiva e/ou síndrome pulmão-rim, porém, a ausência do padrão linear na imunofluorescência exclui essa patologia (não foram dosados anticorpos anti-MBG).

Outro diagnóstico que se impõe seria a nefroesclerose maligna: A síndrome da hipertensão maligna cursa normalmente com sintomas neurológicos secundários à encefalopatia hipertensiva incluindo classicamente o edema de papila óptica, embora não seja obrigatório a sua presença. Também pode apresentar-se com anemia hemolítica microangiopática, com esquizócitos e, portanto, entra no diagnóstico diferencial das causas de microangiopatia trombótica. Do ponto de vista histológico, podem-se observar duas lesões vasculares distintas: a necrose fibrinóide e a arteriolite hiperplásica das arteríolas interlobulares (lesão em “casca de cebola”) não evidenciadas no nosso caso. Além disso, ficaria difícil explicar todos os achados clínicos, tais como hemorragia alveolar e os dados sorológicos encontrados nesta paciente. Dessa forma, temos um diagnóstico de microangiopatia trombótica (MAT), num contexto de autoimunidade, apresentando-se clinicamente como Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU). A ausência de esquizócitos no sangue periférico poderia ser explicada pelo confinamento das lesões microangiopáticas no tecido renal que, ao progredirem rapidamente, levariam à uma redução do fluxo renal com menor número de hemácias sendo destruídas nos vasos lesados.

Nesse momento, surge um questionamento: a presença do anticardiolipina poderia estar envolvida na patogênese da microangiopatia trombótica? Ajustes na terapia, como a introdução de anticoagulação, além da indicação de plasmaférese, já instituída, poderiam ser benéficas ou mesmo necessárias?

Existe na literatura uma associação bem documentada entre a presença de anticorpos antifosfolípides (anticorpo anticardiolipina e anticorpo anticoagulante lúpico) e o substrato patológico de microangiopatia trombótica encontrada na biópsia renal, seja nas formas primárias (SAF primária) ou associadas ao LES. Entretanto, a associação de anticorpo anticardiolipina e o quadro clínico de uma SHU tão evidente como na nossa paciente, inclusive com disfunção renal grave, é pouco relatado e estudado, visto que a maioria dos estudos exclui essa população de doentes.

Embora já seja descrita a associação de anticorpo anti-anticardiolipina e o desenvolvimento de lesões de MAT no rim, recentemente alguns autores descreveram o mesmo achado em pacientes com anticorpo anti-anticardiolipina associados ao LES.

Avaliando a literatura com relação a presença de pacientes lúpicas que desenvolvem disfunção renal e anemia hemolítica microangiopática na presença de anticorpo anticardiolipina, encontramos algumas descrições de pacientes que se assemelham ao caso relatado [1,2]

Em uma metanálise publicada em 2004 [3] que analisou 47 episódios de microangiopatia trombótica associados a presença de anticorpo antifosfolípides, a apresentação clínica mais comum foi de SHU (26 casos). Além disso, os achados histopatológicos encontrados na nefropatia da SAF não são específicos desta condição e portanto, o diagnóstico final vai depender da ausência de outras condições associadas e da presença de outras manifestações clínicas da síndrome.

A abordagem terapêutica para pacientes com LES e anticardiolipina parece depender do diagnóstico ou não de perdas fetais e eventos trombóticos. Com relação ao LES associado a MAT no rim, isoladamente ou associado à nefrite auto-imune, não há recomendação ou qualquer evidência de que esse particular aspecto de MAT, deva ser tratado de uma forma diferente, exceto o controle pressórico rigoroso. Porém, nas formas onde a MAT se associa a aspectos clínicos de SHU, alguns dados isolados como os citados acima sugerem que o tratamento deva ser como o de uma SHU idiopática, contemplando, se possível, plasmaferese, ou plasma fresco, dando-se preferência ao primeiro. O papel da anticoagulação continua incerto na ausência de fenômenos trombóticos em outros territórios, sendo que, na maioria dos trabalhos publicados, a abordagem consistiu em uma associação de terapêuticas (imunossupressão, plasmaférese e anticoagulação) [3]

Em resumo, nossa paciente tem aspectos de LES, presença de anticorpo anti-cardiolipina, achados de anemia hemolítica microangiopática, inclusive sob formas de surtos recorrentes, e comprometimento renal exclusivamente por MAT. Embora essa paciente tenha sido imunossuprimida agudamente (LES, hemorragia alveolar) e tratada agressivamente com plasma fresco 20 ml/Kg diariamente por 2 semanas ininterruptas associado a hemodiálise e controle pressórico, sua evolução renal foi desfavorável, com insuficiência renal progressiva dependente de diálise. Felizmente, a resposta ao surto hemolítico foi satisfatória e atualmente os níveis de plaquetas e hemoglobina estão normais. Embora tenhamos considerado a anticoagulação crônica (apesar da falta de evidência clínica), em nenhum momento tivemos segurança para tal tratamento (HAS importante, hematoma pós-biópsia, procedimentos para acessos vasculares, etc)

Bibliografia:
1) Coggins CH, McCluskey T. Case Records of the Massachussets General Hospital . N Engl J Med 344: 1152-1158, 2001.
2) Huang J, Chen M. Postpartum Haemolytic Uraemic Syndrome Associated with Antiphospholipid Antibody. Nephrol Dial Transplant 13: 182 -186, 1998.
3) Espinosa G, Bucciarelli R, Cervera R. Thrombotic microangiopathic haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies. Ann Rheum Dis 63: 730-736, 2004.

Consulte também: Envolvimento Renal na Síndrome Antifosfolípide

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefroesclerose maligna2,22
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune11,67
Glomerulonefrite crescêntica anti-membrana basal16,11
Nefrite lúpica – Classe IV35,00
Microangiopatia trombótica35,00

Total:   180

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