Caso 58: Hipertensão, proteinúria e hematúria em paciente masculino com 50 anos de idade (Prévia)

Paciente masculino, 50 anos, branco, casado, natural e procedente de Botucatu, SP, auxiliar administrativo.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente relata história de cefaléia holocraniana pulsátil de predomínio noturno, iniciada há 4 meses. Procurou médico neurologista que diagnosticou HAS (PA= 180 x 110mmHg), prescrevendo clonidina 0,15mg de 12/12h, tendo encaminhado o paciente para consulta com clínico geral para investigação e acompanhamento da hipertensão. Um mês após realizou consulta no Serviço de Clínica Médica, onde foram solicitados exames de urina, testes bioquímicos, ECG e USG renal. Nessa consulta, foi introduzido nifedipina 20mg 12/12 h e aumentada a dose da clonidina para 0,3mg 12/12h. Vinte dias após esta consulta, procurou Pronto-socorro devido cefaléia intensa e HAS descontrolada (PA = 200 x 120 mm Hg), na vigência de uso regular da medicação. Paciente relatava urina espumosa e noctúria. Negava dispnéia, dor precordial ou claudicação intermitente. Foi realizado exame de fundo de olho e o paciente foi internado para controle pressórico e investigação diagnóstica. Após exames bioquímicos foi solicitado interconsulta com a Nefrologia, devido anormalidades no sedimento urinário e alteração da função renal.

ANTECEDENTES:
Apnéia do sono há 1 ano; litíase urinária aos 32 anos de idade; tem dislipidemia há vários anos, mas não faz tratamento. Testículo direito atrófico. Mãe diabética, falecida de complicações da doença. Irmã com rins policísticos e HAS.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, consciente, orientado, eupnéico, afebril, corado, FC=64bpm, PA=170 x 110 mm Hg, IMC: 22.

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem estase jugular, pulsos periféricos simétricos e cheios. Carótidas sem sopros.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios.

  • Aparelho gastrointestinal: abdomen flácido, indolor sem visceromegalias, RHA+.

  • Extremidades: sem edemas.

  • Exame neurológico: sem alterações.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Creatinina: 2,6 mg/dL; Uréia: 90 mg/dL; Colesterol Total: 245 mg/dL; HDL: 25 mg/dL; LDL: 165 mg/dL; Tliglicérides: 318 mg/dL; glicose: 98 mg/dL; Ca: 9,4 mg/dL; K: 4,5 mEq/L; Mg: 2,6 mg/dL; albumina sérica: 4,1 g/dL; DHL: 510 u; Bilirrubinas Totais: 0,2 mg/dL

  • Hb: 10,6; Ht: 30,5% (normocrômica e normocítica); Plaquetas: 291.000; leucócitos: 7.900, sem desvios;

  • Exame de urina I: Densidade 1018, pH: 6,0, proteínas 2+, cilindros hialinos +, eritrócitos incontáveis; proteinúria de 24 h: 5,0 g;

  • C3: 106 mg/dL; C4: 35 mg/dL, FAN 1/40; anti-Sm, anti-DNAds, anti-RNP, anti-jo-1, anti-La, anti-Ro, anti-Scl-70 negativos; ANCA negativo

  • Sorologias para vírus B, C e HIV negativas

  • Eletroforese de proteínas séricas: albumina: 54,3; alfa 1: 4,7; alfa 2: 13,3; beta: 15,8; gama: 11,9; ácido vanil-mandélico e metanefrinas urinárias normais

  • Fundo de olho normal, ECG normal, USG renal: Rins de tamanho normal, com aumento moderado da ecogenicidade, bilateralmente.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra 3 glomérulos com expansão mesangial e discreto espessamento da membrana basal das alças capilares. Discreta atrofia do parênquima renal. A pesquisa de amilóide realizada por meio da coloração de vermelho-congo foi negativa. O conjunto dos achados morfológicos é compatível com glomeruloesclerose nodular (Figura 1).

figura581Figura 1 – Coloração PAS

Microscopia de Imunofluorescência:

figura582Figura 2 – Pesquisa da cadeia Kappa glomerular por Imunofluorescência

figura583Figura 3 – Pesquisa de cadeia Kappa em Tubulos

Mínimos depósitos de IgM e C1q (traços) em alças capilares periféricas. Depósitos focais discretos de C3 em membrana basal tubular e em cápsula de Bowman. A pesquisa adicional de cadeia kappa (figura 3) foi fortemente positiva (3+) em mesângio (Figura 2) e membrana basal tubular (Figura 3). A pesquisa de cadeia lambda foi negativa.

Conclusão diagnóstica: Doença de depósito de cadeia leve

DISCUSSÃO:
O presente caso clínico corresponde a um quadro de HAS de início recente em paciente de 50 anos de idade, do sexo masculino, com manifestações clínicas renais bem evidentes: alteração da função renal e síndrome mista (proteinúria nefrótica, hematúria macroscópica que se tornou microscópica, hipertensão e ausência de edema). A possibilidade de hipertensão secundária justifica a investigação de doença renal. Diante desse quadro várias hipóteses foram aventadas, como discutido a seguir.

A nefroesclerose hipertensiva é resultado da HAS sobre o parênquima renal. O quadro clínico geralmente inclui outras lesões de órgãos-alvo, tais como hipertrofia ventricular esquerda e retinopatia hipertensiva. Proteinúria nefrótica não é um achado comum nesta patologia. Freqüentemente há uma história de hipertensão arterial de longa data e não se identifica outra causa para o acometimento renal (exposição a substâncias nefrotóxicas, doença renal primária ou congênita ou outra doença sistêmica possivelmente relacionada à lesão renal). Os achados histológicos mais comuns desta patologia são: fibrose da íntima e hipertrofia da camada média das arteríolas e artérias e hialinização arteriolar.com colapso isquêmico das alças capilares, acompanhados por fibrose peri ou intra-capsular. Nosso paciente apresentou proteinúria nefrótica, sedimento urinário “rico” e HAS de início recente e de difícil controle, associada a fundo de olho normal, o que tornou estava hipótese pouco provável.

Os principais sinais e sintomas da hipertensão arterial maligna são: indisposição física, cefaléia, embaçamento visual, alterações do nível de consciência, convulsões focais ou generalizadas, elevação da pressão arterial (PA diastólica geralmente >130 mmHg) e edema de papila óptica, cuja ausência não exclui o diagnóstico. O acometimento renal traduz-se por elevação progressiva da creatinina, hematúria, proteinúria (em geral, não-nefrótica). A biópsia renal geralmente evidencia necrose fibrinóide das arteríolas e pequenas artérias e/ou arteriolite interlobular hiperplásica (lesão em “casca de cebola”). Nosso paciente apresentava vários dados a favor desta hipótese: cefaléia, hipertensão e elevação progressiva da creatinina sérica, porém a ausência de retinopatia hipertensiva grave (hemorragias em chama de vela ou edema de papila) e a proteinúria nefrótica são dados não-sugestivos deste diagnóstico.

O quadro inicial de hematúria macroscópica poderia sugerir o diagnóstico de nefropatia por IgA ou Doença de Berger, porém esta característica não se repetiu e foi sucedida por proteinúria nefrótica e alteração da função renal, evolução incomum desta patologia. O aparecimento desta glomerulopatia é mais comum na segunda e terceira décadas de vida. Proteinúria nefrótica ocorre apenas em 5 a 15% dos casos e somente 25% dos pacientes apresentam HAS desde o início da doença. Menos de 10% dos pacientes apresentam insuficiência renal aguda que, quando presente, está freqüentemente relacionada com o achado histológico de crescentes nos glomérulos. A biópsia renal evidencia depósitos preferenciais de IgA na microscopia de imunofluorescência, associada a uma série de lesões glomerulares à microscopia óptica.

A glomerulopatia membranosa é causa freqüente de síndrome nefrótica primária em pacientes do sexo masculino, acima de 40 anos. A maioria dos indivíduos acometidos apresenta proteinúria entre 3,5 e 10,0 g/24h. Hematúria macroscópica é incomum, porém alguns autores relatam sua ocorrência em cerca de 5% dos pacientes, enquanto a hematúria microscópica pode ocorrer em até 70% dos casos (média de 50%). A HAS está presente em cerca de metade dos pacientes. O paciente em questão não apresentou edema, característica bastante comum na glomerulopatia membranosa. A biópsia renal foi fundamental para a exclusão deste diagnóstico. Não foi encontrado espessamento da membrana basal glomerular nem tampouco depósito granular de IgG ou C3 nas alças capilares.

A glomerulonefrite fibrilar é uma patologia causada por deposição de fibrilas de tamanho e propriedades diferentes das do amilóide no parênquima renal. As fibrilas têm entre 16 e 2 nm, ausência de lúmen, distribuição ao acaso e não se coram pelo vermelho-congo. A idade média dos pacientes acometidos por esta patologia é de 45 anos. Há predomínio discreto no sexo feminino. A etiologia pode ser idiopática, familiar ou associada a doenças linfoproliferativas. As principais formas de apresentação clínica são: proteinúria, HAS, hematúria e síndrome nefrótico, estando presentes em 70% dos indivíduos acometidos por esta nefropatia. Cerca de metade dos pacientes apresenta insuficiência renal no início do seguimento. A biópsia renal é indispensável para o esclarecimento diagnóstico. Uma grande variedade de apresentações histológicas pode ser compatível com glomerulonefrite fibrilar (glomerulonefrite mesangial, membrano-proliferativa, membranosa, etc.). Quando há suspeita de lesão glomerular por depósito de proteínas anômalas, é necessário submeter o material de biópsia a coloração especial com vermelho-congo. Os casos vermelho-congo-negativos com imunofluorescência positiva para C3 em pacientes com as características clínicas descritas acima são elegíveis para esse diagnóstico. O achado de depósitos de fibrilas características à microscopia eletrônica confirma a hipótese. O paciente em questão reunia vários elementos clínicos compatíveis com a glomerulonefrite fibrilar, porém os achados de fluorescência negativa para imunoglobulinas e complemento e positiva para cadeia kappa foram importantes para a exclusão deste diagnóstico.

As paraproteinemias não devem ser esquecidas como causa de lesão glomerular em pacientes acima dos 50 de idade que apresentarem quadro de proteinúria, hipertensão arterial e insuficiência renal, com valores normais a elevados de cálcio sérico.

Sabe-se que o mieloma múltiplo (MM) é uma das principais causas de paraproteinemia. Nesta patologia a cadeia leve da imunoglobulina não é a paraproteína mais freqüentemente depositada nos glomérulos, sendo a IgG e a IgA as mais encontradas. Cerca de 50% dos casos de doença de depósito de imunoglobulinas monoclonais (MIDD) tem o MM como causa. Nesta patologia há superprodução de imunoglobulinas monoclonais com deposição destas em vários tecidos, entre eles: rim, coração e trato gastro-intestinal.

Quando ocorre a deposição tecidual somente das cadeias leves das imunoglobulinas, a patologia recebe o nome de doença de depósito de cadeia leve (LCDD). Essas proteínas se precipitam nos glomérulos, geralmente na forma de depósitos granulares não-organizados, que não se coram pelo vermelho-congo nem formam fibrilas. Em 80% dos casos a cadeia kappa é a envolvida, podendo estar presente em mesângio, alças capilares e membrana basal tubular. O acometimento renal, em geral, traduz-se por proteinúria, HAS, insuficiência renal e hematúria (30 a 67%), sendo que a síndrome nefrótica ocorre em mais da metade dos casos. O achado de glomeruloesclerose nodular ocorre em 50% dos pacientes nefróticos e em 25% dos não-nefróticos submetidos a biópsia renal. A glomerulonefrite mesangial pode ser a apresentação histológica em 10% dos casos. O diagnóstico dessa patologia exige alto grau de suspeição, uma análise mais complexa do material de biópsia, com a utilização da coloração de vermelho-congo no material da microscopia óptica e a realização da pesquisa de cadeias leves no material analisado por microscopia de fluorescência.

O paciente descrito apresentava HAS, insuficiência renal, hematúria e cálcio sérico normal. A albumina em níveis normais (apesar da proteinúria nefrótica) chamava atenção para a possibilidade de proteinúria de Bence-Jones. Como não se observava qualquer outra característica clínica habitual de mieloma múltiplo (dor óssea, fraturas patológicas e hipercalcemia), a biópsia renal foi imprescindível para estabelecer o diagnóstico correto. Após o resultado da histologia renal o paciente foi encaminhado para o Setor de Hematologia, onde foi submetido a aspirado e biópsia de medula óssea. Os achados foram compatíveis com MM (mais de 20% de plasmócitos). Inicialmente foi difícil convencer o paciente de que se tratava de uma doença grave, com necessidade de tratamento agressivo, mas recentemente foi iniciada a quimioterapia convencional para MM. Em poucos dias houve melhora parcial da creatinina e diminuição dos níveis da proteinúria.

Bibliografia:
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Consulte também: Doença de Depósito de Cadeia Leve

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefroangioesclerose hipertensiva11,59
Glomerulonefrite membranosa24,64
Doença da cadeia leve15,94
Glomerulonefrite fibrilar16,43
Nefropatia da IgA31,40

Total:   207

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