Caso 6: Nefrolitíase e disfunção renal em paciente com sorologia positiva para HIV (Prévia)

AOA, 41 anos, sexo masculino, natural e procedente de São Paulo.

Apresentação

História da Moléstia Atual: Paciente tem sorologia positiva para HIV desde 1989, tendo iniciado terapêutica antiretroviral com Indinavir, Zidovudina e Lamivudina, a partir de 1995. No ano seguinte, apresentou quadro de cólica renal à direita, com irradiação para a região ínguino-crural, tendo realizado USG que revelou microcálculos no trato urinário. Em 1997 apresentou novamente quadro de dor de forte intensidade na região lombar direita, sem fatores de melhora e/ou piora, ou alterações urinárias, durante aproximadamente 3 meses, ao fim dos quais foi internado para receber sintomáticos, não tendo sido submetido à investigação diagnóstica. Em junho de 1999, evoluiu com piora da função renal, sendo encaminhado para o ambulatório de Nefrologia.

Exame Físico: Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, afebril, eupnéico, consciente e orientado.

  • PA=110×60 mmHg FC= 80 bpm.
  • Aparelho Cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros.
  • Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, ausência de ruídos adventícios.
  • Aparelho Digestivo: plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes.
  • Extremidades: sem edemas, boa perfusão periférica.
  • Sistema Nervoso Central: sem alterações.
  • Pele e Anexos: sem alterações. Exames complementares:
  • Urina I:
    pH 6,0, dens. 1010, Leuc. 70/campo, Eritr. 1/campo, Proteinas < 0,05g/L
  • Proteinúria de 24 horas 0,24/g 24h
  • Urocultura negativa
  • Pesquisas de BAAR na urina negativas
  • Calciúria 160 mg/24h (normal < 240 mg/24h)
  • Uricosúria 440 mg/24h (normal < 800 mg/24h)
  • Citratúria 275 mg/24h (normal > 300 mg/24h)
  • Pesquisa de cristais de cistina na urina negativa
  • Uréia 57 mg/dL, creatinina 2,0 mg/dL, clearance de creatinina 36 ml/minuto
  • Gasometria venosa: pH 7,37, HCO3 26,7 mEq/L
  • Albumina sérica 4,8 g/dL
  • Colesterol 223 mg/dL, triglicérides 501 mg/dL
  • Fosfatase alcalina 49 u
  • Ácido úrico 8,9 mg/dL
  • Sódio 140 mEq/L, Potássio 3,5 mEq/L
  • Cálcio 10,1 mg/dL, Fósforo 3,0 mg/dL
  • Hb 12,1 g/dL, Ht 35%, Leucócitos 4900, CD4=572/CD8=849, Plaq. 240.000
  • C3 103 mg/dL (normal 90-180 mg/dL), C4 25 mg/dL (normal 10-40mg/dL)

USG de vias urinárias: Rins de topografia habitual, contornos regulares e dimensões dentro dos limites normais, ecotextura aumentada bilateralmente. Imagem hiperecogênica em terço médio inferior medindo 1,4 cm e no agrupamento calicial inferior do rim esquerdo medindo 1,0 cm, podendo corresponder a calcificação ou cálculos.

Rim D = 9,5 cm, com 1,0 cm de parênquima.
Rim E = 9,6 cm, com 1,3 cm de parênquima.

Biópsia renal: a ser apresentada.

Diagnóstico

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO

Microscopia ótica: Fragmento com 17 glomérulos, todos com forma, volume e celularidade preservados. Espaço de Bowmann preservado e cápsula de Bowmann espessada. Membrana basal enrugada (isquemia). Túbulos atróficos focalmente com espessamento e enrugamento da membrana basal. Interstício com infiltrado linfo-histiocitário.

Imunofluorescência: resultou negativa na sua totalidade

Conclusão:     Nefrite intersticial compatível com toxicidade medicamentosa

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Doença renal é uma complicação pouco freqüente em pacientes infectados pelo HIV. A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), na forma colapsante, tem sido considerada a lesão histológica renal predominante nos pacientes que se apresentam com doença proteinúrica. A GESF pode estar presente em 2 a 10% dos pacientes infectados, acomete principalmente homens da raça negra, e cursa com síndrome nefrótica e evolução para insuficiência renal crônica terminal, mais comumente em meses ou anos. Os achados histológicos que caracterizam essa patologia são: acentuado grau de esclerose e colapso do tufo glomerular, lesão tubular grave com dilatação microcística e, à microscopia eletrônica, a presença de numerosas estruturas tubuloreticulares no citoplasma das células endoteliais do glomérulo.

Ocasionalmente, em pacientes infectados pelo HIV, têm sido relatados diagnósticos de glomerulonefrites por imunocomplexos, tais como a nefropatia da IgA, a glomerulonefrite proliferativa endocapilar e a glomerulonefrite membranoproliferativa. Nestes poucos casos, torna-se difícil dissociar a ocorrência destas glomerulites de episódios infecciosos bacterianos e virais que acompanham a imunodeficiência. No paciente em questão, GESF e glomerulonefrites são pouco prováveis, pois não há características clínicas e laboratoriais que sugiram a presença de doença glomerular, com ou sem consumo de complemento.

A nefrolitíase, no geral, não cursa com insuficiência renal, que, quando ocorre, é aguda e secundária à obstrução do trato urinário (excluída neste caso). A perda lenta e progressiva da função renal chama a atenção para diagnósticos alternativos como pielonefrite crônica e nefrite intersticial crônica.

Nefrolitíase é uma patologia freqüente na população geral. A real incidência de nefrolitíase no Brasil não é conhecida, devido sua extensão continental, as condições climáticas e aos variados costumes. Estima-se que deva variar de 3 a 8%, à semelhança de outros países ocidentais. É uma patologia multifatorial, na qual há participação de fatores genéticos, ambientais, metabólicos, anatômicos e infecciosos. A formação dos cálculos ocorre devido à supersaturação do material normalmente solúvel na urina, iniciando assim a formação de cristais. Os cálculos na sua grande maioria, são compostos primariamente de oxalato de cálcio. São fatores de risco: história familiar, história prévia de cálculos, aumento da ingesta de proteínas, diminuição da ingesta de água, infecção do trato urinário, síndrome de má absorção e medicações que promovam a cristalúria, tais como a sulfadiazina e o indinavir.

A pielonefrite crônica caracteriza-se por rim contraído e atrófico, com seqüelas produzidas por infecção bacteriana recente ou antiga, cujo diagnóstico pode ser radiológico e/ou anatomopatológico. A presença de nefrolitíase pode predispor à pielonefrirte crônica e, ainda que o tamanho do rim seja normal neste caso, o diagnóstico não pode ser afastado.

Insuficiência renal, normotensão, proteinúria discreta, parênquima renal hiperecogênico podem sugerir o diagnóstico de nefropatia intersticial crônica, que neste paciente seria secundária ao uso de drogas nefrotóxicas (como os antivirais, anti-inflamatórios e antibióticos). Neste particular, deve ser novamente destacado o uso do indinavir. O uso prolongado e cada vez mais freqüente desta medicação tem sido associado à várias e diferentes formas de disfunção renal.

A nefrolitíase é o efeito adverso mais importante do inibidor de protease indinavir, sendo relatada em 3,6% – 12,4% dos pacientes. A precipitação do indinavir no lúmen tubular ocorre devido a sua baixa solubilidade no pH fisiológico, ocorrendo formação de cálculos não opacos e não apresentando habitualmente sinais radiológicos de obstrução do trato urinário. Nos pacientes em uso de indinavir, são sugeridos como fatores de risco para desenvolvimento de litíase: clima quente, presença de hepatite B e/ou C, medicações que causam inibição do citocromo P450, baixa massa corpórea (desnutrição), diminuição do volume urinário e altas doses da medicação. A cristalúria pode ocorrer em aproximadamente 20% dos casos e geralmente evolui assintomática, age causando uma resposta inflamatória nos rins com infiltração de macrófagos para dentro do lúmen tubular. Por essa razão tem sido considerada fator de risco para a insuficiência renal. A nefrite intersticial crônica decorre do dano tubular direto causado pelos depósitos de cristais, durante exposição a longo prazo a esta droga. Nos estágios iniciais da nefrite intersticial crônica por indinavir predominam as disfunções tubulares, enquanto que nos estágios avançados ocorrem atrofia destas células, fibrose intersticial e áreas com infiltrado de células mononucleares.

A cristalúria, a nefrolitíase e a insuficiência renal causadas pelo indinavir são caracterizadas por uma lesão tubulointersticial que cursa com aumento lento e progressivo da creatinina e, eventualmente, hipertensão arterial sistêmica. O exame de urina comumente revela leve proteinúria (0,3-0,7 g/24h), piúria e eosinofilúria (não obrigatória).

A biópsia renal do presente caso teve como diagnóstico nefrite intersticial crônica. Com o relato prévio de episódios sucessivos de nefrolitíase, a hipótese diagnóstica mais provável é a de Nefropatia do Indinavir. A comprovação definitiva deste diagnóstico somente seria possível com o encontro de cristais no interstício renal, não observados nesta biópsia.

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia obstrutiva6,94
Pielonefrite crônica22,22
Glomerulopatia do HIV11,11
Nefrite intersticial por hipersensibilidade8,33
Nefropatia do Indinavir54,17

Total:   72

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