Caso 60: Oligúria, hipertensão e púrpura cutânea em paciente do sexo masculino (Prévia)

Sexo masculino, 44 anos, branco, natural de Natal-RN, procedente de São José dos Campos, comerciante.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há 1 mês relata quadro gripal (sic). Há 10 dias apresenta queixa de oligúria e urina escura. Procurou serviço médico onde realizou exame de urina e foi medicado com norfloxacina para tratamento de infecção urinária (sic). Após 5 dias do início da medicação notou aparecimento de manchas avermelhadas puntiformes e pruriginosas que se iniciaram nos membros inferiores e se estenderam para os membros superiores. Foi orientado a substituir o norfloxacin por sulfametoxazol-trimetoprim e anti-histamínico, que utilizou e interrompeu após 2 dias por piora do quadro cutâneo. Evoluiu com quadro de fraqueza, mal estar, náuseas e diarréia. Nega febre.

ANTECEDENTES:
Amigdalectomia na infância, hepatite (não sabe referir maiores detalhes), úlceras varicosas de membros inferiores há 10 anos. Nega etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, diabetes ou hipertensão arterial. Refere hiperuricemia sem uso de medicação. Nega nefropatia, diabetes, hipertensão ou quadro semelhante na família.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, descorado +, eupneico, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, PA= 150x110mmHg, FR=20ipm, FC=114 bpm, T=36,4ºC; gânglios e orofaringe: sem alterações;

  • Pele e anexos: lesões púrpúricas que não desaparecem a compressão digital, pruriginosas, localizadas em membros superiores e inferiores. Úlcera varicosa na face lateral do membro inferior esquerdo com tecido de granulação, sem secreção purulenta;

  • Aparelho Cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas a 2 tempos, sem sopros;

  • Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios;

  • Abdomen: flácido, ruídos hidro-aéreos presente, indolor a palpação, sem visceromegalias;

  • Extremidades: Edema de MMII ++, pulsos presentes e simétricos, varizes em ambos os MMII, pele com aumento da pigmentação e descamativa ao nível de ambos os tornozelos, úlcera varicosa na face lateral interna do MIE, com tecido de granulação, sem secreções;

  • Sistema Nervoso Central e Periférico: sem alterações.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hemograma: Hb=10,6g/L, Hto = 32,1% (hipocromia e microcitose), Leucócitos = 10.400/mm³, diferencial sem alterações, plaquetas = 231.000/mL. VHS = 46 mm

  • Urina 1 = densidade 1018, pH=5, proteínas +++, leucócitos = 18 a 20 por campo, hemácias > 50 por campo, alguns cilindros granulosos e raros hemáticos; Proteinúria 24 hs = 2,9 g; Urocultura = negativa.

  • Creatinina = 5,5mg/dL; uréia = 250mg/dL; Clearance de creatinina = 15 mL/min; sódio = 134 mg/dL; potássio = 5,2mg/dL; cálcio ionizável = 4,59 mg/dL; fósforo=6 mg/dL; HCO3= 14 mEq/L; Glicemia = 96mg/dL; ácido úrico = 12,6mg/dL.

  • Eletroforese de proteínas séricas: Proteínas Totais= 6,8 g/dL, albumina = 2,1g/dL, alfa1 globulina = 0,3g/dL, alfa 2 globulina = 0,8g/dL, beta globulina = 0,7g/dL, gamaglobulina = 2,9g/dL; Colesterol = 158mg/dL, HdL-colesterol 27 mg/dL; LdL-colesterol = 101 mg/dL, VLdL = 30 mg/dL, Triglicérides = 151 mg/dL; Coagulograma = TTPA 29 seg; RT 0,97; TP 11,7 seg, Atividade protrombinica 76%, INR 1,2 %

  • Fator anti-núcleo = 1/40 pontilhado; anti-DNA e anti-Sm = negativos, ASLO = negativa; Fator Reumatóide < 10,2 UI/mL (valor de referência até 15 UI/mL); Proteína C Reativa 0,57 mg/dL (valor de referência < 0,8 mg/dL); Complemento Sérico: Complemento Total 194 U, C3 = 7 mg/dL (valor de referência = 80-170 mg/dL), C4 = 26 mg/dL (valor de referência = 15-45 mg/dL).

  • HbsAg = negativo, anti-HBs reagente; anti-HCV=negativo, anti-HIV=negativo, VDRL = negativo, FTA Abs = reagente; Pesquisa de Crioglobulinas = negativa; TGO = 24 U/L, TGP = 17U/L, Bilirrubina total = 0,6 mg/100mL; BD= 0,4 mg/100 mL; BI= 0,2 mg/100 mL. Gama GT = 80 U/L

  • Ultrassonografia de abdomem: dimensões renais normais, ecogenicidade preservada, sem massas, cálculos ou hidronefrose. Fígado com dimensões aumentadas e ecotextura homogênea, moderado aumento da ecogenicidade do parênquima (Esteatose hepática grau I)

  • Ecocardiograma: Aumento moderado da AE e VE, fração de ejeção = 39%, comprometimento da função no ventrículo esquerdo, hipocinesia difusa, insuficiência mitral e tricúspide discreta.

  • Biópsia de pele: Epiderme conservada, derme com infiltrado mononuclear perivascular com alguns neutrófilos de permeio, capilares com endotélio tumefeito. Observam-se ainda hemácias extravasadas. Tricromico de Masson revela alguns vasos com focos de necrose fibrinóide na parede. Diagnóstico: vasculite necrotizante.

Fragmento renal com 08 glomérulos, um transformado em esférula hialina (Figura 1) e os demais exibindo novelos capilares volumosos com alças capilares parcialmente colapsadas devido a intensa proliferação endotelial (Figura 2 e Figura 3). Há ainda no espaço intercapilar grande quantidade de neutófilos. Em um glomérulo há pequena crescente fibrosa formando sinéquia entre segmento do novelo e a cápsula de Bowman (Figura 4). No restante, as estruturas estão conservadas.

figura601Figura 1 – coloração H&E. Aumento 280x.

figura602Figura 2 – coloração H&E. Aumento 540x.

figura603Figura 3 – coloração PAS. Aumento 540x.

figura604Figura 04 – coloração H&E. Aumento 400x.

Na imunofluorescência observamos depósitos granulares irregulares na forma e tamanho dispostos ao acaso tanto sobre as paredes dos capilares como na região mesangial, que fixaram os anti-soros específicos para IgG e fator C3 do complemento (Figura 5).

figura605Figura 5 – imunofluorescência positiva para fator C3 do complemento. Aumento 380x.

Diagnóstico: Glomerulonefrite endocapilar difusa, com crescentes focais

DISCUSSÃO:
Paciente de 44 anos, do sexo masculino, com quadro agudo de oligúria, hematúria, seguido pelo desenvolvimento de púrpura cutânea. No exame físico observou-se hipertensão arterial, edema de MMII e as lesões purpúricas cuja biópsia mostrou vasculite necrosante. Antecedentes que poderiam estar relacionados à doença atual foram a utilização de quinolona e sulfametoxazol-trimetoprim antes e durante o surgimento da púrpura, e a presença de úlceras varicosas Os exames laboratoriais mostraram hematúria com cilindros hemáticos, proteinúria na faixa nefrótica acompanhada de hipoalbuminemia e insuficiência renal. Portanto, o quadro de apresentação foi de síndrome mista (nefrítico-nefrótica) com perda da função renal associado a vasculite cutânea.

Entre as glomerulonefrites associadas a vasculite cutânea, o quadro clínico é sugestivo de Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS). Apesar de ser mais freqüente em crianças, ocorre no adulto com manifestações renais e extra-renais geralmente mais graves, incluindo vasculite necrosante não plaquetopênica (Pillebout, 2002). Porém, a PHS classicamente não evolui com consumo do complemento, e apesar de apresentar padrão histológico variável pela microscopia óptica, na imunofluorescência há predominância de depósitos imunes de IgA, não observados neste caso. Vale ressaltar que há relatos de casos de crianças com PHS associados a hipocomplementemia, títulos elevados de ASLO e a presença do receptor da plasmina associado à nefrite (NAPLr) no mesângio glomerular, que está associado às cepas nefritogênicas de estreptococos (Yoshizawa, 2000; Motoyama, 2005; Masuda 2003), sugerindo o envolvimento deste germe na gênese de alguns casos de PHS (Kikuchi ,2006)

A Nefrite Lúpica com crescentes freqüentemente se apresenta com perda da função renal como manifestação inicial e pode estar associada à vasculite cutânea. Porém, esta hipótese é pouco provável, pois as provas sorológicas não foram sugestivas: FAN com titulo baixo, anti-DNA (-), anti Sm(-), e ausência de consumo da fração C4 do complemento como ocorre no LES em que há ativação da via clássica.

A Poliangeite Microscópica, uma vasculite necrosante pauci-imune de pequenos vasos, cursa com freqüência com glomerulonefrite rapidamente progressiva e manifestações cutâneas como a púrpura. Em aproximadamente 80% dos casos, está associada a presença do anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA), principalmente anti-mieloperoxidase com padrão perinuclear (ANCA-p) (Jennette, 1997). É uma das causas de síndrome Pulmão-Rim, sendo que a manifestação renal ocorre em 90% dos casos e a pulmonar em aproximadamente 50%. Normalmente não cursam com consumo do complemento e a microscopia por imunofluorescência é classicamente negativa, dados que não foram observados neste paciente.

Outra possibilidade diagnóstica seria a Nefrite Intersticial por hipersensibilidade aos antimicrobianos (quinolona e sulfametoxazol-trimetoprim), entretanto o paciente apresentou o quadro de oligúria e hematúria antes de utilizar estas drogas. Além disso, na Nefrite Intersticial por medicamentos ou agentes infecciosos o quadro clínico mais comum não cursa com proteinúria significativa ou hipoalbuminemia, há presença de leucocitúria ao invés de hematúria e cilindros hemáticos, e o edema e hipertensão não são freqüentes, assim como não há consumo do complemento.

A Glomerulonefrite Pós-estreptocócica é mais prevalente em crianças, e pode se apresentar após infecção de faringe ou de pele por cepas nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico dos grupos A, C e G. Assim como no caso em discussão, cursa com hematúria com cilindros hemáticos, hipertensão e consumo da fração C3 do complemento, pela ativação da via alternativa. Deve-se salientar que nas infecções cutâneas pelo estreptococo não há produção de anti-estreptolisina O, porque a ASLO é inibida na pele por certas lipases cutâneas. No paciente em discussão, há a possibilidade do antígeno desencadeante ser originário de infecção estreptocócica ou estafilocócica na úlcera varicosa. Em adultos, o comprometimento renal costuma ser mais grave que nas crianças, inclusive podendo se apresentar como GNRP com crescentes epiteliais em grande número. Também nos adultos é mais freqüente a apresentação com proteinuria nefrótica, podendo evoluir a longo prazo para insuficiência renal crônica. A lesão histológica renal mais comum é a glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa, com depósitos imunes de padrão granular de C3 e IgG no mesângio e nas alças capilares, como observado neste caso. Recentemente, foi isolado o antígeno denominado NAPlr (nephritis-associated plasmin receptor) encontrado nas cepas nefritogênicas de estreptococos. Estudos sugerem que o NAPlr se liga a plasmina e está envolvido na indução da glomerulofrite (Yoshizawa, 2000; Oda et al, 2005). É rara a associação da GNDA com vasculite cutânea, embora haja relatos na literatura desta associação em crianças (Goodyer, 1978 ;Urizar et al, 1978; Matsukura et al, 2003), e os autores especulam que esta associação seria uma forma atípica de apresentação da doença, podendo eventualmente estar relacionada ao receptor da plasmina associado a nefrite. No presente caso ainda há a possibilidade da vasculite cutânea ter sido provocada por hipersensibilidade aos antimicrobianos utilizados pelo paciente.

O paciente evoluiu com regressão espontânea das lesões purpúricas, mas com insuficiência renal aguda de evolução prolongada. O tratamento consistiu de suporte clínico e terapêutica dialítica por quatro meses, quando houve melhora progressiva da função renal e normalização da fração C3 do complemento. Atualmente encontra-se com PA=120/80 mmHg controlada com antihipertensivos, clearance de creatinina 81 mL/min e proteinuria de 1,3 g/24hs.

Fontes consultadas:
Glomerulopatias: Patogenia, Clínica e Tratamento. Barros RT, Alves MAR, Kirztajn GM, Sens YAS, Dantas M, 2ª edição, São Paulo, Sarvier, 2006.

Referências:
– Pillebout E et al. Henoch-Schonlein Purpura in Adults: Outcome and Prognostic Factors. J Am Nephrol 13:1278, 2002.
– Yoshizawa N. Acute glomerulonephritis. Int Med 39: 689, 2000.
– Oda T et al. Glomerular plasmin-like activity in relation to nephritis-associated plasmin receptor in acute poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 16: 247, 2005.
– Motoyama O et al. Henoch-Schonlein purpura with hypocomplementemia in children. Pediatr Int 47:39, 2005.
– Masuda M et al. Group A streptococcal antigen in the glomeruli of children with Henoch-Schonlein nephritis. Am J Kidney Dis 41:366, 2003.
– Kikuchi Y et al. Streptococcal origin of a case of Henoch-Schoenlein purpura nephritis. Clin Nephrol 65: 124, 2006.
– Jennette C. et al. Small-Vessel Vasculitis. NEJM 337:1512,1997.
– Goodyer PR et al. Acute poststreptococcal glomerulonephitis mimicking Henoch-Schonlein purpura. J Pediatr 93: 412, 1978.
– Urizar et al. Henoch-Schonlein anaphylactoid purpura nephropathy: electron microscopic lesions mimicking acute poststreptococcal nephritis. Human Pathol 9: 223, 1978.
– Matsukura et al. Acute poststreptococcal glomerulonephritis mimicking Henoch-Schonlein purpura. Clin Nephrol 59:64, 2003.

Consulte também: Evolução e Tratamento da GNDA no Adulto

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia da IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein)35,02
Poliangeite microscópica27,80
Nefrite lúpica crescêntica9,03
Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)24,19
Nefrite intersticial aguda3,97

Total:   277

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