Caso 61: Paciente com osteomielite crônica desenvolve insuficiência renal aguda (Prévia)

Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Em agosto/2004 o paciente sofreu politrauma por queda acidental de andaime de construção, teve internação prolongada em UTI, ventilação mecânica, traqueostomia, evoluindo posteriormente com seqüelas neurológicas (disartria, tremores finos de extremidades); em decorrência do acidente, sofreu fratura de fêmur proximal esquerdo e quadril. No PO tardio pós-trauma foi colocada prótese de fêmur, posteriormente retirada por causa de infecção local. Desde há 2 anos faz seguimento no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP, com diagnóstico de osteomielite crônica do quadril. Em julho/2006 foi internado no Hospital de Suzano (retaguarda do IOT), para tratamento da osteomielite, após isolamento de Stafilococos Aureus MR. Após curso inicial de vancomicina, iniciou teicoplamina 400 mg/dia (em 31/07/06) – tomou durante 35 dias, sendo suspensa por ter apresentado febre e tremores durante a infusão do antibiótico. Em 29/08/06 os exames mostravam creatinina sérica: 1,25 mg/dL, uréia 37 mg/dL; em 05/09 estava com creatinina: 8,1 mg/dL e uréia 134 mg/dL, sendo então transferido para o Serviço de Nefrologia.

ANTECEDENTES:
Sem outros antecedentes mórbidos de importância, nega HAS, diabetes, tabagismo, uso de drogas ilícitas. Nega doenças renais em familiares.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, descorado, hidratado, eupneico, consciente e orientado, disártrico, ataxia motora distal, PA 140/90, FC: 80, afebril

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, pulsos periféricos simétricos

  • Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias

  • Extremidades: MIE mais curto, com deformidade e cicatrizes; região trocantérica sem dor à palpação ou sinais flogísticos locais

    EXAMES COMPLEMENTARES: (Nefrologia, volume urinário de 1500-1800 mL/dia)

  • Hb 9,1 g/dL, leucócitos 6350, plaquetas 600.000, creatinina 9,4 mg/dL, uréia 135 mg/dL, Na 144 mEq/L, K 4,3 mEq/L, Ca 8,3 mg/dL, P 6,4 mg/dL, Mg 1,9 mg/dL, ácido úrico 7,8 mg/dL, glicose 90, albumina sérica 2,9 g/dL

  • Exame de urina: pH 6,0, Densidade 1010, prot 1,0 g/L, leuco > 100 p/campo, eritrócitos 30 p/campo (nota: no Hosp. de Suzano esteve com sonda vesical durante 5 dias); Urocultura: Klebsiella pneumoniae; após tratamento da ITU: proteinúria 1,5 g/L, eritrócitos 150.000/mL, com dismorfismo moderado

  • Fração de Excreção (Na): 21%, eosinofilúria negativa, proteinúria: 2,0 g/dia

  • Sorologias virais negativas; ANCA, FAN, Crioglobulinas, Complemento (C3/C4), enzimas hepáticas, DHL: normais/negativos; Proteína C reativa 28,7 mg/dL, VHS 99 mm

  • USG renal: RD 9,7 cm, RE 10,2 cm, parênquima com espessura normal, leve aumento da ecogenicidade cortical

  • Cintilografia com Gálio: captação moderada em ambos os rins, intensa captação em quadril e fêmur esquerdo.

  • RNM do quadril: extensa área de seqüestro ósseo, imagens compatíveis com osteomielite crônica com acentuada atividade inflamatória.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com seis glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade mantida e capilares com luz patente.
O interstício está dissociado por neutrófilos e linfócitos, que agridem a membrana basal dos túbulos (seta azul). O epitélio tubular apresenta alterações degenerativas, com focos de descamação parcial e acúmulo de restos celulares na luz (setas vermelhas). Há também áreas de fibrose intersticial.
As artérias e arteríolas representadas estão histologicamente normais.

Exame de Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos.
Pesquisa de Ig A, Ig G, Ig M, fibrinogênio, fatores C3 e C1q do complemento resultou negativa.

Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação.

figura611

DISCUSSÃO:
O paciente descrito apresenta-se com uma síndrome de Insuficiência Renal Aguda (IRA) não-oligúrica com sedimento urinário ativo e associada a uma infecção crônica (osteomielite de quadril), exposição a teicoplanina e infecção de trato urinário baixo. Discutiremos a seguir sobre algumas possibilidades diagnósticas:

1. Nefropatia da IgA crescêntica
A nefropatia da IgA é considerada a causa mais comum de glomerulonefrite primária. Pode se apresentar em qualquer faixa etária, com pico de incidência entre a segunda e terceira décadas de vida. Existe predominância do sexo masculino em relação ao feminino (2:1). As principais manifestações da doença variam desde hematúria microscópica e proteinúria assintomáticas, episódios de hematúria macroscópica após infecções de vias aéreas superiores, síndrome nefrótica, hipertensão arterial, até glomerulonefrite crescêntica com insuficiência renal progressiva. O diagnóstico é estabelecido por biópsia renal, com os achados de microscopia óptica: expansão e proliferação matriz mesangial focal ou difusa, presença de crescentes segmentares (relativamente comuns). Os achados patognômicos são observados na imunofluorescência: depósitos globulares proeminentes de IgA no mesângio (freqüentemente acompanhados de C3 e IgG), e, em menor grau, em capilares glomerulares. Os achados laboratoriais incluem: leucocitúria, hematúria (algumas vezes com a presença de cilindros hemáticos, dismorfismo eritrocitário), proteinúria e creatinina plasmática em níveis variados.
No caso em questão, os achados a favor de IgA crescêntica incluem: perda rápida de função renal, associado com sedimento urinário “ativo”. O achado contra o diagnóstico: relato de uso de antibiótico prévio a insuficiência renal aguda.

2 – Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
É uma causa relativamente incomum de IRA; ocorre principalmente associada a fármacos – classicamente beta-lactâmicos e antiinflamatórios. Dezenas de outros medicamentos já foram descritos como agentes causais de NIA. Vários sintomas podem estar presentes, como febre, rash cutâneo, artralgia e lombalgia – mas o conjunto deles ocorre em menos de um quarto dos casos. As possíveis alterações laboratoriais são hematúria (podendo ser dismórfica), proteinúria sub-nefrótica, piúria estéril, cilindros granulosos, eosinofilia e eosinofilúria (esta tem baixo valor preditivo). A fração de excreção de sódio costuma estar elevada. Características anátomo-patológicas incluem: infiltrado inflamatório intersticial, com edema associado, poupando glomérulos e vasos, e com fibrose progressiva conforme o tempo de exposição ao fármaco. Acomete a córtex (mais proeminente próximo à junção córtico-medular), podendo ser difuso ou focal. O infiltrado celular é tipicamente mononuclear (linfócitos T), variando o número de células plasmáticas e eosinófilos. O dano tubular pode ser extenso, inclusive levando a um aspecto semelhante ao da NTA. Na NIA por AINE, há glomerulopatia de lesões mínimas, levando à síndrome nefrótica característica desses casos. O diagnóstico definitivo é feito através da biópsia renal. Ela é desnecessária nos casos de rápida melhora da IRA após a suspensão da droga. Quanto ao tratamento, o ponto fundamental é a remoção do medicamento implicado na NIA. O uso de corticóide em dose alta (p.ex. prednisona 1mg/kg/dia) não foi avaliado em ensaios clínicos randomizados. Análises retrospectivas e relatos de caso sugerem uma tendência a maior recuperação com o uso de corticóide. Cerca de metade dos pacientes recuperam a função renal (até meses após o evento), e alguns permanecendo dialíticos ou com algum grau de disfunção renal (nefrite intersticial crônica). Os achados mais consistentemente relacionados a pior evolução parecem ser longa duração da IRA e maior grau de fibrose intersticial na biópsia.
O caso apresentado é de NIA por teicoplanina. Encontramos 3 referências desta associação em literatura internacional, referentes a pacientes em uso de teicoplanina para tratamento de osteomielite por S. aureus, e que desenvolveram a IRA cerca de 1 mês após o início da exposição.

3 – Amiloidose
A amiloidose não é uma doença única, mas um termo para doenças que compartilham uma característica em comum: deposição extracelular patológica de proteínas fibrilares insolúveis em órgãos e tecidos. As amiloidoses com acometimento renal incluem, essencialmente: cadeia leve de imunoglobulinas (AL) e as secundárias sistêmicas (AA). Normalmente ocorre envolvimento sistêmico associado ao renal (cardíaco: insuficiência cardíaca congestiva restritiva; trato gastrointestinal: má-absorção e pseudobstrução intestinal; sistema nervoso autônomico/sensorial: síndrome túnel do carpo, neuropatia sensorial distal e simétrica, impotência sexual, hipotensão postural sintomática, alteração motilidade gastrointestinal; hepatomegalia; macroglossia, infiltração adrenais). O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e estabelecido por biópsia tecidual. Geralmente a biópsia de um órgão acometido confirma o diagnóstico.
As manifestações clínicas da doença renal dependem do local de envolvimento da doença. Proteinúria e síndrome nefrótica, além de insuficiência renal são comuns. A maioria dos pacientes com amiloidose AL tem depósito amilóide glomerular, levando a proteinúria geralmente na faixa nefrótica. O sedimento urinário é tipicamente “benigno” e a creatinina plasmática pode ser normal ou moderadamente elevada. Doença renal terminal ocorre em 20% dos pacientes com síndrome nefrótica, e mesmo na presença de grandes elevações da creatinina, hipertensão arterial sistêmica é rara. Nos pacientes com depósitos de amilóide nos vasos e túbulos, o prognóstico parece favorável. Nos casos de depósito tubular, pode ocorrer acidose tubular do tipo I ou poliúria devido a diabetes insipidus nefrogênico. A glomerulonefrite crescêntica é uma complicação muito rara superimposta a amilodoise renal. Quase todos os casos relatados tinham amiloidose secundária (AA) devido à artrite reumatóide e suas variantes. Este caso poderia apresentar uma amiloidose AA pela osteomielite crônica de base, no entanto a proteinúria era baixa e a síndrome clínica foi de IRA.

4- Glomerulonefrite crescêntica pós-infecciosa
Existem relatadas várias séries de casos de glomerulonefrite aguda pós-infecção por S. Aureus. Em alguns casos foi identificado um antígeno do envelope celular da bactéria como mediador. O consumo de complemente (C3) é variável, o quadro pode ser proliferativo difuso com formação de crescentes e IRA. O sedimento urinário é “ativo”, com hematúria e graus variados de proteinúria. O tratamento está relacionado com a cura da infecção e drenagem dos abscessos. Se não fosse relatado e achado de normocomplementemia, seria difícil descartar esta posssibilidade diagnóstica.

5 – Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal (infecção do trato urinário alto). As infecções urinárias são comuns, especialmente em crianças jovens e mulheres com vida sexual ativa. Nos homens, ocorre principalmente em indivíduos com alteração anatômica ou funcional do trato urinário; submetidos à instrumentação das vias urinárias. Costuma ser caracterizada clinicamente pela presença de febre alta, calafrios e dor lombar, além sintomas inespecíficos (cefaléias, náuseas, vômitos, anorexia). Os pacientes em geral se apresentam toxêmicos. Alguns pacientes (diabetes, idosos e imunossuprimidos) desenvolvem pielonefrite oligossintomática, não manifestando febre ou dor lombar. As ITUs são divididas em infecções complicadas ou não-complicadas. Alguns fatores associados à pielonefrite complicada: diabetes, transplante renal, gestação, imunossupressão, rim único, infecção por germes multi-resistentes e presença de insuficiência renal. Evolução para insuficiência renal aguda não é comum, a não ser nos pacientes com alguns dos fatores relacionados a ITU complicada e presença de infecção grave com evolução para sepse grave, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos. Achados laboratoriais incluem: leucocitúria, hematúria, positividade da coloração pelo Gram, presença de cilindros leucocitários, urocultura com bacteriúria significativa (>105 UFC/mL, apesar de alguns pacientes apresentarem contagens de colônias entre 103 e 104 UFC/mL), hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, elevação das provas de atividade inflamatória; alguns pacientes podem ter hemocultura positiva.

Evolução:
A prednisona, na dose de 80mg/dia, foi iniciada empiricamente 2 semanas após a retirada da teicoplanina, num momento em que ainda não dispúnhamos da biópsia renal. Realizou apenas 1 sessão de hemodiálise. Com 3 dias de corticóide o paciente começou a recuperar a função renal, provavelmente pela suspensão da teicoplanina; 6 semanas após o início do quadro, e tendo completado o curso de prednisona, o valor da creatinina era 1,59 mg/dl e uréia 59 mg/dl. Vancomicina foi introduzida (administração conforme vancocinemia) para continuar o tratamento da osteomielite, e após 1 mês o paciente não apresentou reação de hiper-sensibilidade cruzada nem piora da função renal.

Referências:
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– Vieira Jr. JM, Barros RT. Glomerulonefrites secundárias às infecções bacterianas. In: Barros RT et al, Glomerulopatias: Patogenia, Clínica e Tratamento. São Paulo, Ed. Sarvier, 2a edição, 2006.

Consulte também: Nefrite Intersticial Aguda

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefropatia da IgA – crescêntica11,35
Nefrite intersticial aguda32,98
Amiloidose renal12,77
Glomerulonefrite crescêntica pós-infecciosa29,79
Pielonefrite aguda13,12

Total:   282

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