Caso 62: Síndrome nefrótica em paciente masculino, associada às infecções por HIV e HCV (Prévia)

49 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e procedente do interior de São Paulo.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente relata que há aproximadamente dez dias iniciou quadro de edema de membros inferiores, progressivo, ascendente, acompanhado de urina espumosa, diminuição do volume urinário com coloração escurecida. É portador do vírus HIV desde fevereiro de 2001, vírus C e hipotiroidismo. Faz uso há um ano de Zidovudina 100mg 3cp/dia, Didanosina 400mg 1cp/dia, Kaletra (Lopinavir 133mg + Ritonavir 33mg) 3cp/dia e Puran T4 50mcg/dia.

ANTECEDENTES PESSOAIS:
Tabagismo por 25 anos 20 cigarros/dia, etilista duas latas de cerveja/dia, usou drogas inalatórias e injetáveis, com atividade sexual promíscua e hipotireoidismo desde 2004.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Irmã em hemodiálise com doença de base glomerulonefrite crônica; outra irmã transplantada renal com doença de base nefrite intersticial crônica; mãe e pai diabéticos tipo 2.

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado geral, consciente e orientado, hipocorado +/4, taquipneico, hidratado, acianótico, anictérico e afebril.

  • PA = 150×90 mmHg, FC = 88 bpm, FR = 26 ipm, T = 36º C, peso = 77 Kg (peso seco = 69Kg), altura = 1,72m.

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopro.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, com estertores subcrepitantes em bases.

  • Abdômen: flácido, indolor, fígado palpável há 2cm do RCD liso, com aumento do volume abdominal (ascite).

  • Extremidades: edema ++++/4 de membros inferiores.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Ht: 32%, Hb: 10,5, Leucócitos: 4200mm³, Plaquetas: 110000mm³, Na: 137mEq/L, K: 4,4mEq/L, creatinina: 1,1mg/dL, glicemia: 99mg/dL, Cálcio: 6,0mg/dL, Fósforo: 3,4 mg/dL, albumina: 0,8g/dL, Colesterol: 284mg/dL, Triglicérides; 209mg/dL, Bilirrubina total: 0,3mg/dL, TGO: 46UI, TGP: 32UI, TAP = 98%, TTPA = 31seg, RNI = 1,0, FA = 123U/L, gamaGT = 50U/L, TSH = 16,0mcU/mL, T4 livre = 0,74ng/dL.

  • Anti-HCV e PCR para HCV positivos, carga viral para HIV 13800 cópias/mL, CD4: 340 céls/mm3, sorologia para vírus B negativa, hepatite A negativa, FAN, anti-DNA e ANCA negativos, complemento total e frações normais, crioglobulinas: pesquisa negativa.

  • Exame de Urina: pH 6,0, densidade: 1028, glicose negativa, proteína +++, leucócitos: 11000/ mL, eritrócitos: 90.000/ mL, nitrito negativo, proteinúria de 24h: 11,2g, clearance de creatinina = 84mL/min/m².

  • USG abdômen: fígado de contornos irregulares, baço com ecotextura normal, rins de tamanhos normais, sem alteração da relação córtico medular, com leve hiperecogenicidade.

  • RX de Tórax: Alterações degenerativas na coluna torácica, pulmões hipoexpandidos, área cardíaca no limite da normalidade.

Microscopia Óptica

Os cortes histológicos revelam córtex renal, com 07 glomérulos mostrando leve expansão de matriz mesangial, leve hipercelularidade às custas de células mesangiais (Figura 1) e espessamento moderado da membrana basal das alças capilares , com a presença de finas espículas no lado externo da membrana basal, observados na coloração de prata metanamina (Figura 2).
Os túbulos e o tecido intersticial não mostram alterações significativas.
Duas artérias interlobulares e as arteríolas não mostram alterações.

figura621Figura 1

figura622Figura 2

IMUNOPEROXIDASE:
IgG: positivo (2+/4+)(Figura 3) e Complemento C9 (2+/4+) (Figura 4), padrão granular, no lado externo da membrana basal das alças capilares (subepiteliais);

figura623Figura 3

figura624Figura 4

DIAGNÓSTICO:GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA.

DISCUSSÃO:
O caso clínico colocado em discussão se refere a um paciente masculino, adulto, portador de HIV e hepatite C, evoluindo com síndrome nefrótica de início recente. Diante desse quadro várias hipóteses foram aventadas, como discutido a seguir :

Nefropatia por IgA ou Doença de Berger: o quadro inicial de hematúria macroscópica poderia sugerir este tipo de diagnóstico, porém esta característica não se repetiu e foi sucedida por proteinúria nefrótica, evolução incomum desta patologia. O aparecimento desta glomerulopatia é mais comum na segunda e terceira décadas de vida. Proteinúria nefrótica ocorre apenas em 5 a 15% dos casos e somente 25% dos pacientes apresentam HAS desde o início da doença. Menos de 10% dos pacientes apresentam insuficiência renal aguda. A biópsia renal evidencia depósitos preferenciais de IgA na microscopia de imunofluorescência, associado a uma série de lesões glomerulares à microscopia óptica. A relação entre nefropatia por IgA e HIV não é tão rara : um estudo francês publicado no Nephrol Dial Transplant de 1995 relatou que entre 116 pacientes examinados por biópsia renal 7,75% tinham esta glomerulopatia e que o genoma do HIV pode ser detectado no rim, sugerindo a possibilidade do vírus ser o desencadeador da lesão. No caso da associação do vírus C com a nefropatia por IgA, foi publicado no Ann Intern Med de 2006 um trabalho onde foi realizado biópsia renal em 30 pacientes submetidos a transplante hepático onde foram encontrados 7 pacientes com esta glomerulopatia.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP): compreende um grupo heterogêneo de doenças, podendo ser secundária (lúpus, infecções pelo HCV ou HBV, doenças hematológicas) ou idiopática. Tipicamente a GNMP afeta crianças e adultos jovens, manifesta-se com proteinúria nefrótica (40 – 60%) ou proteinúria/hematúria assintomáticas (20 a 30%). O diagnóstico laboratorial é sugerido pelo consumo de complemento (C3 e/ou C4, em 30 – 70% dos casos) e histologicamente com depósitos subepiteliais de IgM e complemento. Na coinfecção HIV – HCV o achado histológico mais freqüentemente descrito tem sido a GNMP tipo1, com poucos casos do tipo3, com ou sem associação a crioglobulinemia.Isto foi comprovado no estudo publicado pelo J Am Nephrol 1999, onde em 14 pacientes, 79% tinham GNMP e 21% GNM.

Microangiopatia trombótica: é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação de plaquetas intra-renal ou sistêmica, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. Na síndrome hemolítica urêmica (SHU), os microtrombos ocluem predominantemente a circulação renal. Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ocorre isquemia cerebral e de outros órgãos. Laboratorialmente ocorre presença de esquizócitos, aumento de bilirrubina indireta e DHL, diminuição de haptoglobulina e plaquetopenia. A microangiopatia trombótica associada ao HIV é mais comumente observada em pacientes do sexo masculino, jovem, caucasiano e associado com doença avançada, manifestando-se freqüentememente com insuficiência renal aguda (CD4 baixo, carga viral alta, maior incidência de AIDS e infecção por hepatite C).

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): é a forma mais característica da nefropatia relacionada ao HIV (10% de todos os infectados), com aspecto de GESF colapsante em 60%. Mais comum em negros, homens e em usuários de drogas endovenosas. Histologicamente ocorre o colapso dos capilares glomerulares com alargamento do espaço de Bowman. Clinicamente, o paciente se apresenta com síndrome nefrótica associada a insuficiência renal. Hipertensão e edema são incomuns, os níveis de complemento são normais e pode haver hipergamaglobulinemia com padrão policlonal. O tratamento com anti-retroviral intensivo pode retardar a progressão para IRC. Estudos prévios sugerem a associação entre a infecção pelo vírus C e doenças glomerulares, isto foi observado em um estudo publicado no Kidney 1997 que mostrou a prevalência de GESF em 13% dos casos estudados, sendo que todos pacientes eram usuários de drogas endovenosas.

Glomerulonefrite Membranosa (GNM): é causa freqüente de síndrome nefrótica primária em paciente do sexo masculino, acima de 40 anos. A maioria dos indivíduos acometidos apresenta proteinúria entre 3,5 e 10g/24h. Hematúria macroscópica é incomum, porém alguns autores relatam sua ocorrência em cerca de 5% dos pacientes, enquanto hematúria microscópica pode ocorrer em até 70% dos casos (média de 50%). A HAS está presente em cerca de metade dos pacientes. O paciente em questão apresentava anasarca característica bastante comum nesta glomerulopatia. A relação entre GNM com vírus HIV e VHC não é comum, situa-se por volta de 1 a 2%. Um estudo japonês evidenciou HCV em 2 de 24 pacientes com aparente GNM idiopática. Em outro relato, o HCV RNA pode ser demonstrado no rim de 2 pacientes que tinham síndrome nefrótica (GNM). Uma observação a ser discutida e que não foi encontrado na revisão bibliográfica é a associação entre o uso dos anti-retrovirais com GNM.

Bibliografia:
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Consulte também: Glomerulonefrite Membranosa

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomeruloesclerose segmentar e focal27,96
Glomerulonefrite membranoproliferativa13,71
Glomerulonefrite membranosa34,14
Microangiopatia trombótica11,29
Nefropatia da IgA12,90

Total:   372

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