Caso 65: Polineuropatia periférica e hematúria microscópica em paciente com diabetes e síndrome consuntiva (Prévia)

Sexo masculino, 66 anos, branco, casado, aposentado, natural de MG e procedente de SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há cerca de 3 meses, iniciou quadro de dor “em fisgada” em membros inferiores com irradiação ascendente, acompanhada de parestesias e dificuldade progressiva à deambulação. Nega fatores de alívio do quadro doloroso e relata piora no período noturno, quando se deitava. Apresentou picos febris (não mensurados) e sudorese noturna no início dos sintomas, com resolução espontânea. Estima perda ponderal de aproximadamente 15 Kg no período. Nega dispnéia, dores articulares, queixas urinárias ou alteração de hábito intestinal. Internado na enfermaria da Clínica Médica do HCFMUSP para investigação de síndrome consuntiva.

ANTECEDENTES:
Diabetes diagnosticado há 1 ano. Há 10 anos apresentou episódio de cólica renal, com eliminação de um cálculo. Tabagista de 50 maços por ano. Nega etilismo. Mãe hipertensa e diabética. Medicação em uso: metformina 850 mg/dia.

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado, consciente e orientado, emagrecido, com hipotrofia muscular, descorado +, eupneico, hidratado

  • Peso: 65 kg Altura: 1,68m PA: 130 x 70 mmHg FC: 88 bpm Temp: 37º C

  • Aparelho respiratório: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, ritmo a dois tempos; pulsos periféricos simétricos

  • Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias, sem ascite

  • Extremidades: sem edema, reflexo aquileu abolido bilateralmente, hipoestesia em bota; sem espessamentos nos trajetos neurais

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb: 10,1 g/dL Ht: 32,8%; Leucócitos 13850 (diferencial normal); Plaquetas 504.000; Na139mEq/L; K 3,4 mEq/L; Cr 0,98 mg/dL; Ureia 42 mg/dL; Glicemia 165 mg/dL; HbA1c 7,8%; Cai 5,1 mg/dL; Eletroforese de proteínas séricas: Albumina 3,2 g/dL, gama-globulina 2,3 g/dL; CPK 25u; LDL 97mg/dL; Tg 324 mg/dL

  • Urinálise: Ph 6,5; Densidade 1020; Proteínas 0,3g/L; Eritrócitos 40 p/campo, com discreto dismorfismo; Leucócitos 5 p/campo; Proteinúria: 680 mg/ 24 hs; Albuminúria: 390 mg/24 hs; urocultura estéril; pesquisa de BAAR : negativa

  • AntiHbcT positivo; HBsAg negativo; Anti-HCV negativo; Anti-HIV negativo; VHS 67mm; PCR 132 mg/dL; FAN negativo; Fator Reumatóide 233 Ui/mL; C3/C4 180/30 mg/dL

  • USG renal e de vias urinárias: rins de tamanho e ecogenicidade normais, ausência de litíase

  • Eletroneuromiografia: polineuropatia sensitivo-motora

  • Exame de Fundo de Olho: normal

  • RX e TC de tórax, USG abdominal: sem alterações relevantes

  • Ecocardiograma: ausência de vegetações, VE com função normal

  • Exames pendentes no momento da biópsia renal: dosagem de imunoglobulinas séricas, pesquisas de crioglobulinas, ANCA, anti-fosfolípides, imunofenotipagem de linfócitos periféricos, urocultura para bacilo de Koch

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com vinte glomérulos. Oito deles exibem proliferações crescênticas de natureza celular (Figura 1). Os demais glomérulos apresentam a estrutura geral conservada.
O interstício está dissociado por intenso infiltrado linfo-histio-plasmocitário (Figura 2), que contorna as estruturas tubulares, sem agredi-las. Alguns túbulos apresentam alterações degenerativas do epitélio.
As artérias e arteríolas observadas estão normais.

Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com três glomérulos.
Resultado: Imunofluorescência negativa.

Conclusão diagnóstica: Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune.

Nota: a análise histológica e estudo imuno-histoquímico do infiltrado intersticial identificaram celularidade mista, com presença de linfócitos T e B, células plasmocitárias, histiócitos e neutrófilos, com caracteres de natureza inflamatória.

figura651Figura 1

figura652Figura 2

DISCUSSÃO:
Trata-se de um paciente do sexo masculino, 66 anos, diabético, apresentando-se com uma síndrome consumptiva associada a um quadro de polineuropatia sensitivo-motora e alterações do sedimento urinário. Nesse contexto, foram aventadas algumas hipóteses diagnósticas comentadas a seguir.

A presença de febre, emagrecimento, anemia normocítica/ normocrômica, e provas de atividade inflamatórias muito alteradas nos leva a pensar numa doença sistêmica de origem inflamatória, neoplásica ou infecciosa.

A nefropatia diabética deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de quadros glomerulares em pacientes diabéticos visto a sua prevalência e, nesse caso em especial, devido ao quadro de neuropatia periférica que poderia sugerir complicações microvasculares da doença. A ausência de retinopatia não exclui, porém enfraquece esse diagnóstico. A glomeruloesclerose diabética pode apresentar-se com hematúria microscópica em até 30% dos casos, decorrente possivelmente da ruptura de microaneurismas do tufo glomerular. Marcadores de atividade inflamatória como a PCR podem aparecer discretamente elevados, porém não na magnitude encontrada nesse caso, bem como a caquexia dificilmente seria explicada pelo diabetes, a não ser em casos de doença muito descompensada.

Linfoma renal ocorre mais comumente como parte de doença linfoproliferativa disseminada, embora o linfoma renal primário possa ocorrer. Proteinúria não nefrótica está habitualmente presente e hematúria microscópica pode acompanhar o quadro. Insuficiência renal aguda grave por infiltração linfomatosa maciça bilateral é raro. A ultrassonografia renal dos pacientes com infiltração linfomatosa é caracterizada pela presença de rins aumentados de tamanho o que não foi visto no nosso paciente. Além disso, o paciente não apresentava linfonodomegalias/hepatoeslenomegalia, e não tinha elevações de DHL.

Nefrite intersticial granulomatosa é uma variante histológica de nefrite túbulo-intersticial que ocorre secundariamente à drogas, infecções sistêmicas, doenças inflamatórias/autoimunes ou de forma idiopática. A ausência de manifestações cutâneas, oculares e pulmonares (frequentes na sarcoidose) falam contra o diagnóstico. Além disso, o quadro do paciente é compatível com uma doença glomerular, devido à hematúria dismórfica.

Glomerulonefrite crioglobulêmica é uma doença de indivíduos na 5º ou 6º década de vida frequentemente acompanhadas de manifestações sistêmicas como púrpuras, artralgias, úlceras de membros inferiores, vasculites e neuropatias periféricas que podem preceder em anos o acometimento renal. Os achados mais comuns são de proteinúria não nefrótica (menos freqüente na faixa nefrótica) e hematúria microscópica. Síndrome nefrítica aguda ocorre em 25% dos casos como manifestação inicial. A GN crioglobulinêmica, caracteriza-se por aspectos da GNMP tipo 1, diferenciando-se pela presença de depósitos amorfos, eosinofílicos, PAS + preenchendo o lúmen capilar (pseudotrombos situados na região subendotelial). Estes depósitos são constituidos por crioglobulinas, fator reumatóide e antígenos relacionados ao HCV. Há consumo de fatores do complemento principalmente os iniciais com diminuição marcante de C4. Crioglobulinemia mista foi detectada em pacientes com doenças linfoproliferativas e doenças do tecido conectivo, porém sabe-se, atualmente, que a grande maioria dos casos está relacionado à infecção pelo vírus da hepatite C. Durante a investigação, foi solicitado dosagem de crioglobulinas que resultou negativa. Além disso os níveis de complemento permaneceram normais e a sorologia para hepatite C foi negativa, o que afasta essa hipótese.

Glomerulonefrite pauci-imune é um diagnóstico bastante plausível num contexto de doença glomerular não associada a marcadores sorológicos de doenças por imunocomplexos: FAN/ Crioglobulinas negativas e complemento normal. Além disso, a perda ponderal exuberante, a anemia e as provas de atividade inflamatórias elevadas sugerem esse diagnóstico. A biópsia renal revelou um quadro de glomerulonefrite crescêntica pauci-imune compatível com o diagnóstico de vasculite anca-relacionada. A positividade do ANCA contra o antígeno mieloperoxidase (padrão de p-ANCA na IF) no caso apresentado confirma essa hipótese, embora em até 30% dos pacientes esse marcador possa ser negativo. Sabe-se também que este é o tipo de lesão renal mais comumente associada com a glomerulonefrite rapidamente progressiva no idoso. De acordo com a Conferência de Chapel Hill, a presença de inflamação granulomatosa com envolvimento da árvore respiratória superior com vasculite necrosante de pequenos e médios vasos, apontaria para o diagnóstico de Granulomatose de Wegener (geralmente associada ao c-ANCA), ao passo que asma, infiltrado inflamatório granulomatoso rico em eosinófilos e eosinofilia periférica definiria síndrome de Churg-Strauss .Já a vasculite necrotizante acometendo pequenos vasos (capilares, vênulas e arteríolas) seria compatível com poliangeíte microscópica (geralmente associada ao p-ANCA).

O paciente em questão não se apresentou clinicamente com uma forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva, uma vez que houve elevação discreta da creatinina até um valor de 1,3mg/dL. No entanto, a piora da função associada a hematúria e proteinúria persistentes com marcadores inflamatórios exuberantes motivaram a realização da biópsia renal. Com o resultado da biópsia o paciente recebeu pulsoterapia com metilprednisolona 1g/d por 3 dias e, após uma semana, um pulso EV de ciclofosfamida. O paciente evoluiu com resolução completa da neuropatia periférica e normalização dos níveis de PCR. A creatinina atual é de 0,8mg/dL.

Consulte também: Envolvimento renal nas vasculites ANCA-relacionadas

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite da crioglobulinemia17,05
Glomerulonefrite pauci-imune31,25
Linfoma renal18,18
Nefropatia diabética21,02
Nefrite intersticial granulomatosa12,50

Total:   176

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