Caso 66: Síndrome nefrótica e insuficiência renal em jovem com 14 anos de idade (Prévia)

Sexo masculino, 14 anos, branco, solteiro, natural e procedente de Lontra – MG, estudante.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente refere que há 10 meses começou a apresentar quadro de edema de membros inferiores e de face, associado a urina escura e espumosa e também cansaço aos médios esforços. Na ocasião, procurou assistência médica no serviço público da cidade de Montes Claros – MG, por ser a referência de sua cidade. Ao consultar com um clínico geral, este diagnosticou o quadro como Síndrome Nefrótica; o paciente foi encaminhado para um nefrologista da mesma cidade, que iniciou tratamento empírico com prednisona 40mg/dia, durante 3 meses. Na ocasião, o paciente apresentou acne generalizado, estrias por todo corpo, hipertensão arterial sistêmica e irritabilidade. Não teve melhora do edema e da proteinúria e apresentou piora da função renal, motivando sua referência ao Serviço de Nefrologia do HCFMUSP.

ANTECEDENTES:
Paciente relata que na infância apresentou episódios de infecção urinária que se resolveram sem cirurgia. Nega hipertensão arterial sistêmcia, diabetes melitus, tuberculose, lesões de orofaringe, furunculose, outras nefropatias prévias, queixas respiratórias ou gastrointestinais, etilismo, tabagismo e alergia medicamentosa. Pais saudáveis e dois irmãos saudáveis. Está em uso de furosemida 240mg/dia e enalapril 20mg/dia.

EXAME FÍSICO:

  • Geral: Bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, hipocorado(+/4+), eupneico, afebril, anictérico, acianótico e sem adenomegalias, com edema palpebral bilateral. Peso: 54Kg, altura:1,62m

  • Sistema nervoso central e periférico: escala de Glasgow:15, sem déficits motores e/ou sensitivos;

  • Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros, PA 110/70 mmHg, FC: 76 bpm;

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente e diminuído em bases, sem ruídos adventícios, FR: 15irpm;

  • Abdomen: plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, baço e fígado impalpáveis, ruídos hidroaéreos presentes;

  • Extremidades: Edema bilateral de membros inferiores (2+/4+), panturrilhas livres, pulsos femurais, poplíteos, pediosos e tibiais posteriores presentes e simétricos;

  • Exame genital: sem lesões em bolsa escrotal;

  • Fundoscopia: sem alterações.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hemoglobina 11,9 g/dL, Hematócrito 36,4%, Leucócitos: 6740, Plaquetas 315.000, TAP:100%, INR: 1,0, TTPa: 30,4seg, Uréia: 69mg/dL, Creatinina: 2,64 mg/dL, Sódio: 135 mEq/L, Potássio: 3,8 mEq/L, Cálcio iônico: 4,2 mg/dL, Fósforo: 6,1mg/dL, Glicose: 88mg/dL;

  • Urina I: pH: 7,0, densidade: 1020, glicose: 2,5g/L, proteínas: >1,0g/L, urobilinogênio: 0,2mg/dL, Leucócitos:20/campo, Eritrócitos: 10/campo; ausência de hemácias dismórficas, raros cilindros granulosos, hialinos e céreos, presença de lipóides refringentes; Urocultura negativa; Proteinúria de 24 h: 9,8g/vol.

  • Colesterol: 515mg/dL, LDL: 362mg/dL, HDL: 44mg/dL, Triglicérides: 715mg/dL, eletroforese de proteinas: albumina – 0,9g/dL, alfa1 – 0,1g/dL, alfa2 – 1,3g/dL, beta – 0,6g/dL, gama – 0,4g/dL.

  • C3: 103 mg/dL, C4:22 mg/dL, FAN: negativo, Anti DNA nativo:negativo, ANCA: negativo, sorologias para HBV, HCV, HIV: negativas; crioglobulinas: negativas, Imunoglobulina A: 123mg/dL, PCR: 0,68mg/L, VHS: 79mm, AST: 11U/L, ALT: 22U/L, DHL: 317

  • USG dos rins: Rins de topografia habitual, contornos regulares e dimensões dentro dos limites da normalidade. Parênquima com leve aumento da ecogenicidade bilateral. Ausência de hidronefrose ou litíase; Rim D: 11,6 cm, Rim E: 10,8 cm.

    EVOLUÇÃO:
    Paciente evoluiu com desaparecimento dos edemas de membros inferiores e face, sendo diminuída a dose de furosemida para 40mg/dia, porém apresentou piora da função renal ao longo dos dias (8º DI: creatinina:3,47mg/dL), mas responsivo a diuréticos, com diurese média de 800 a 1200ml/dia. No 8º dia de internação, estando previamente assintomático, foi submetido à biópsia renal guiada por USG.

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical com 28 glomérulos, três dos quais estão totalmente fibrosados. Os demais exibem colapso parcial ou global do tufo, com hipertrofia dos podócitos e sinéquias ocasionais (Figura 1).
O interstício está dissociado por fibrose difusa. Cerca de 70% dos túbulos estão atróficos, alguns com dilatação cística da luz (Figura 2). Outros apresentam descamação parcial do epitélio.
Os vasos não apresentam alterações significativas.

Imunofluorescência
Fragmento renal representado pela cortical com dez glomérulos.
Observam-se depósitos granulares mesangiais de Ig M (2+/3+) e fator C3 do complemento (1+/3+).

Conclusão:
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal, forma colapsante.
Necrose tubular aguda, focal e discreta.

figura661Figura 1

figura662Figura 2

DISCUSSÃO:
Este paciente com 14 anos de idade apresentou um quadro clínico típico de Síndrome Nefrótica, sem outras comorbidades, não responsiva ao tratamento com corticosteróides, com perda da função renal. Os possíveis diagnósticos diferenciais serão comentados a seguir:

Doença de Lesões Mínimas: Esta glomerulopatia habitualmente não apresenta sedimento urinário com cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário e a hipertensão é um evento que acomete menos de 20% dos pacientes, especialmente na fase de anasarca. Seu curso clínico é marcado por remissões e recidivas, raramente levando à insuficiência renal crônica terminal. Caracteriza-se pela boa resposta a corticóides (75 a 85% dos casos), situação que não ocorreu com o nosso paciente; a doença de lesões mínimas pode se comportar como corticóide-resistente, porém as alterações encontradas na biópsia renal descartam esta hipótese diagnóstica.

Glomerulonefrite Membranosa (GNM): é causa freqüente de síndrome nefrótica primária em pacientes adultos, acima de 40 anos. A maioria dos indivíduos acometidos apresenta proteinúria entre 3,5 e 10g/24h. Hematúria macroscópica é incomum, porém alguns autores relatam sua ocorrência em cerca de 5% dos pacientes, enquanto hematúria microscópica pode ocorrer em até 50% dos casos. A hipertensão pode se manifestar em cerca de metade dos pacientes. No presente relato, a síndrome nefrótica ocorreu em um jovem com 14 anos de idade, faixa etária bastante diferente daquela descrita para a GNM. Evidentemente, a ausência de espículas e do espessamento da membrana basal glomerular na biópsia, além do padrão de imunofluorescência, afastaram tal diagnóstico.

GESF colapsante: apresenta-se com síndrome nefrótica grave, geralmente com proteinúria acima de 10g/L, insuficiência renal à apresentação e biópsia com glomeruloesclerose focal colapsante, evoluindo rapidamente para insuficiência renal terminal.Comparando-se com a GESF clássica, pacientes com GESF colapsante apresentam maiores níveis de proteinúria e insuficiência renal mais severa. A patogênese da GESF colapsante não é conhecida em pacientes não infectados pelo HIV, supondo-se que o evento patogênico desencadeante seja a injúria às células epiteliais viscerais glomerulares.

Glomerulonefrite crescêntica: compreende um grupo de doenças que tem em comum a presença de um extensa proliferação extracapilar e evolução para insuficiência renal, no prazo de semanas a alguns meses. Inclui doenças extremamente variadas, graves e que podem ser fatais. O nosso paciente, é ANCA negativo, possui complemento normal, com FAN e Anti-DNA negativos além de níveis séricos de IgA normais, excluindo-se, portanto, as vasculites pauci-imunes, LES e possivelmente a Nefropatia por IgA, que não costuma evoluir com síndrome nefrótica tão sintomática. O mesmo se pode dizer da doença por anticorpo anti-membrana basal glomerular, que entraria no diagnóstico diferencial, por também se apresentar como Glomerulonefrite rapidamente progressiva e/ou síndrome pulmão-rim; nosso paciente, entretanto, não possuía acometimento pulmonar e a não havia o típico padrão linear na imunofluorescência.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP): compreende um grupo heterogêneo de doenças, podendo ser secundária (lúpus, infecções pelo HCV ou HBV, doenças hematológicas) ou idiopática. Tipicamente a GNMP afeta crianças e adultos jovens, manifesta-se com proteinúria nefrótica (40 – 60%) ou proteinúria/hematúria assintomáticas (20 a 30%); aproximadamente 30% dos pacientes apresentam hipertensão arterial no momento do diagnóstico, 20% se encontram em graus variáveis de disfunção renal e até 40% dos pacientes apresentam certo grau de anemia normocítica-normocrômica (hemoglobina entre 8 e 10 mg/dL) desproporcional ao grau de insuficiência renal existente. O diagnóstico laboratorial é sugerido pelo consumo de complemento (C3 e/ou C4, em 30 – 70% dos casos) e, histologicamente, com depósitos subepiteliais de IgM e complemento. No caso em questão, o complemento sérico é normal e a imunofluorecência demonstrou depósitos granulares de modo segmentar e focal de IgM e C3, descartando a Glomerulonefrite Mambranoproliferativa.

Bibliografia:
1. Glomerulopatias: Patogenia, Clínica e Tratamento. Barros RT, Alves MAR, Kirztajn GM, Sens YAS, Dantas M, 2ª edição, São Paulo, Sarvier, 2006.
2. Falk, R. et al. Primary Glomerular Diseases. In: Brenner, B.M.(ed.), Brenner and Rector’s The Kidney, 7ed., Filadélfia, Saunders, 2004.
3. Rose, B.D.Differential diagnosis of glomerular disease. In: Up To Date, software 13.1, www.uptodate.com, 2005.

Consulte também: GESF Colapsante

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Doença de lesões mínimas + necrose tubular aguda22,40
Glomerulonefrite membranosa11,48
GESF colapsante31,97
Glomerulonefrite crescêntica12,02
Glomerulonefrite membranoproliferativa22,13

Total:   366

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