Caso 67: Insuficiência renal e hipertensão em jovem de 15 anos (Prévia)

Sexo masculino, 15 anos, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de São Carlos (SP).

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente previamente hígido até há 11 meses, quando apresentou dor súbita em flancos de forte intensidade, sem outros sintomas; procurou assistência médica, sendo administrados analgésicos e obtendo melhora dos sintomas. Alguns dias após o paciente iniciou quadro de disúria e polaciúria, sendo solicitado exame de urina (rotina) que mostrou leucocitúria e hematúria. Foram administrados antibióticos (não se lembra quais) para tratamento de provável ITU, porém não houve melhora, sendo identificado ainda proteinúria e níveis tensionais elevados. Continuou em seguimento na sua cidade de origem, recebendo tratamento com enalapril e nifedipina. Evoluiu nos meses seguintes com difícil controle pressórico e piora progressiva das escórias nitrogenadas, sendo encaminhado para investigação diagnóstica.

ANTECEDENTES:
Edema de membros inferiores e peri-orbitários na primeira infância não investigados.Nega patologias prévias. Nega uso de álcool ou drogas ilícitas. Nega tabagismo. Nega transfusões. Nega artralgia, lesões de pele, perda de peso. Mãe falecida aos 36 anos por DPOC (também era diabética). Nega outras enfermidades e doenças renais na família. Pai saudável.

EXAME FÍSICO:

  • Bom estado geral, levemente descorado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico, fáscies atípica, ausência de edema peri-orbital.

  • Região cervical: ausência de linfadenomegalias, tireóide normopalpável.

  • Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, simétrico bilateralmente, tórax sem alterações, expansibilidade normal, FR: 18 ipm.

  • Aparelho cardiovascular: bulhas normofonéticas, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros, PA: 158 x 96 mmHg, FC: 86 bpm.

  • Abdomen: plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, baço e fígado não palpáveis, Traube livre, ausência de sopro abdominal, ruídos hidroaéreos normoativos.

  • Extremidades: ausência de edema, pulsos presentes simétricos, ausência de deformidades articulares. Tatuagem na perna esquerda, ausência de lesões.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

    Hb: 11.2
    Ht: 33
    HCM:29
    VCM: 84
    Urina: prot:++
    H: 15-20
    L: 2-3
    Dens: 1020
    Creat: 1.9Ca: 10,2
    P:5,1
    Glic: 90
    Gb: 9.200 (NS: 69%
    Ly:15%
    Eos: 9,2%
    Mono: 0,8%)
    Prot 24 hs: 507 mgUréia: 72Prot: 6,7
    albumina: 4,6
    Plaq: 114.000FR: neg
    C3: 104 (90-180)
    C4: 10,8 (10-40)
    FAN: 1:100 homogêneo
    anti-DNA: negativo
    TP-INR: 1,1
    TTPA-R : 2,0
    TTPA-R controle+paciente: 1,6
    Sorologias:
    HIV: –
    HbsAg: –
    Anti-Hbc: –
    HCV: –
    Ác. Úrico: 8,3Na: 139
    K: 5,8
    pH:7,40
    HCO3: 23
    BE: 0,7 (venoso)
  • USG de vias urinárias com doppler: aumento discreto da ecogenicidade renal. Dimensões: Rd: 9,1×3,6×3,9 cm, Re: 9,1×3,2×3,5 cm. Parênquima: 1,2 cm. Ausência de alterações de fluxo em artérias e veias.

  • Exame de Fundo de olho: normal

  • Ecocardiograma: dilatação leve de câmaras esquerdas, hipertrofia excêntrica do VE, regurgitação mitral e tricúspide leves.

Microscopia Óptica
Generalidades: a biópsia atingiu o córtex e medula renal. Há 13 glomérulos em condições de estudo. Glomérulos: 3 globalmente esclerosados, 5 isquêmicos, 1 com hipercelularidade mesangial segmentar, 5 nos padrões da normalidade. Túbulos e interstício: focos de fibrose intersticial com infiltração mononuclear associados a atrofia tubular, tudo em grau discreto a moderado. Vasos sanguíneos: algumas arteríolas, geralmente associadas aos focos de fibrose intersticial e glomérulos isquêmicos, mostram espessamento de parede às custas de lamelação celular (imagem em bulbo de cebola), com diminuição do lúmen e, eventualmente, obliteração da luz por tecido fibroso.

Imunofluorescência
Fragmento de córtex com IF positiva para IgA muito fraco mesangial e alças, global, em um glomérulo, negativo em 2 glomérulos; IgG positivo mesangial e alças, global, moderado em um, fraco em um e negativo em um glomérulo; IgM idem IgG, acrescido de positivo moderado em algumas arteríolas; C3 idem IgM; fibrinogênio e C1q negativos; lambda e kappa acompanha as Ig.

Diagnóstico: Microangiopatia trombótica presente em arteríolas, com repercussão glomerular (glomérulos isquêmicos) e túbulo-intersticial (fibrose e atrofia tubular) em grau discreto a moderado (SAAF).

figura671Figura 1 – Hiperplasia em parede de arteríolas

figura672Figura 2 – Impregnação com prata metenamina evidenciando lesão em bulbo de cebola em parede arteriolar

figura673Figura 3 – Glomérulos isquêmicos e áreas de fibrose intersticial focal

DISCUSSÃO:
Neste caso temos um paciente jovem sem comorbidades prévias apresentando um quadro de hematúria com proteinúria não nefrótica, hipertensão arterial, insuficiência renal e plaquetopenia, abrindo o leque para os diagnósticos de nefropatia da IgA, nefrite lúpica, microangiopatia trombótica e hipertensão maligna.

Nefropatia da IgA primária: é considerada atualmente como a glomerulopatia primária mais comum em escala mundial e pode se manifestar já em crianças a partir de 3 anos de idade, com sua frequência máxima dos 10 aos 30 anos. O quadro clínico mais tipicamente encontrado (30 a 50% dos casos) caracteriza-se por episódios recorrentes de hematúria macroscópica associados a infecções das vias aéreas superiores. Em cerca de 30% dos casos o surto hematúrico é acompanhado de dores lombares de fraca intensidade. Outras formas de apresentação são hematúria microscópica com proteinúria assintomáticas, síndrome nefrítica e síndrome nefrótica, porém sempre com hematúria. Hipertensão arterial é descrita em 25% dos pacientes com 7 a 15% dos casos com hipertensão maligna. O paciente do presente caso realmente apresentava indícios de Nefropatia da IgA, já com repercussões de doença renal crônica. Outras alterações como a presença de plaquetopenia, FAN 1:100 e TTPA alargado que não corrigia com controle sugeriam outras possibilidades diagnósticas.

Nefrite lúpica: ocasionalmente no início da evolução do LES alguns pacientes não apresentam critérios clínicos e sorológicos para seu diagnóstico e já apresentam alterações renais sugestivas de nefropatia lúpica. Nosso paciente não apresentava qualquer comprometimento sistêmico (rash malar, rash discóide, fotossensibilidade, úlceras de mucosa oral, artrite não deformante, serosite, envolvimento SNC ou hematológico) que sugerisse diagnóstico de LES, mas mantinha proteinúria persistente (> 500 mg) e FAN em baixos títulos, podendo se enquadrar realmente na fase inicial da doença. Contra este diagnóstico tínhamos ainda anti-DNA negativo e complemento sérico normal.

Hipertensão acelerada-maligna: até 80% dos casos são causados por hipertensão secundária, principalmente quando ocorrem antes dos 30 anos de idade. Clinicamente se caracteriza por níveis pressóricos elevados associados a alterações de fundo de olho (retinopatia graus III e IV de Keith-Wagener), especialmente o papiledema (grau IV), com achados mais freqüentes de cefaléia (80%), borramento visual (55%), noctúria (38%) e fraqueza (30%). O comprometimento renal pode variar de proteinúria leve a moderada até intensa e perda de função renal devido a necrose fibrinóide e arteriolite hiperplásica das arteríolas interlobulares (lesão em “bulbo de cebola”). Pode apresentar-se ainda com anemia hemolítica microangiopática com presença de esquizócitos, achados presentes neste paciente. No entanto o fundo de olho estava normal, além de ausência de sintomas neurológicos. A investigação para hiperaldosteronismo foi negativa e o Doppler de artérias renais não sugeria estenose.

Microangiopatia trombótica: é a lesão anatômica presente em algumas entidades clínicas (SHU, PTT, SAAF ou nefrosclerose maligna). Estas doenças se caracterizam pela presença de trombocitopenia por agregação plaquetária na microcirculação de vários órgãos e anemia hemolítica pela ruptura eritrocitária (esquizócitos) na microcirculação lesada. Este diagnóstico tornou-se durante a evolução do caso como principal hipótese, visto que o paciente apresentou uma piora da plaquetopenia, presença de esquizócitos em sangue periférico, DHL levemente aumentado com Coombs negativo, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência renal, restando saber qual entidade estava envolvida no quadro. Acredita-se que SHU e PTT são espectros de uma mesma doença com predomínio de acometimento neurológico na PTT e predomínio de acometimento renal na SHU. Para SHU faltava correlação com episódios de diarréia por bactérias produtoras de verotoxina, uso de drogas como ciclosporina, tacrolimus, quinina, ticlopidina, contraceptivos orais, presença de doença auto-imune como LES ou história familiar de doença renal. Ainda contra SHU tínhamos a presença de plaquetopenia não muito importante e curso insidioso da história (geralmente cursa com IRA oligúrica em 60% dos casos). Para púrpura trombocitopênica trombótica faltava presença de alterações neurológicas (cefaléia, confusão mental, afasia, alterações do nível de consciência, convulsões), lesões de pele purpúricas ou petéquiais e presença de febre. Na presença de TTPA alargado, não corrigido com o teste do controle, tornou-se muito sugestivo a presença de inibidor circulante (incluído inibidor lúpico). Solicitadas as provas para pesquisa de anticorpos antifosfolípide que mostraram positividade para inibidor lúpico, anticorpo anti-cardiolipina IgM e IgG, TCK e coagulação pelo veneno de Russel (DRVVT), o que estabeleceu o diagnóstico de microangiopatia trombótica secundária a síndrome do anticorpo antifosfolípide. Foi então iniciada anticoagulação oral com Marevan® e uso de AAS 100 mg/dia.

Consulte também: Síndrome do Antifosfolípide

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefroesclerose maligna5,30
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune12,77
Nefrite lúpica classe IV29,60
Nefropatia da IgA30,22
Microangiopatia trombótica22,43

Total:   321

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