Caso 70: Calcificações de partes moles e nódulos subcutâneos em paciente com nefrite lúpica e insuficiência renal crônica (Prévia)

Paciente feminina, 25 anos, branca, solteira, natural do Paraguai, procedente de São Paulo, SP.

QUEIXA E DURAÇÃO:
Nódulos em braços e pernas há 6 anos.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente tem diagnóstico de doença renal crônica secundária a nefrite lúpica e nefrite intersticial crônica, em hemodiálise desde outubro de 2005. Relata o aparecimento de nódulos no subcutâneo em antebraços, coxas e região sacral desde 2001, de início insidioso, indolores, não pruriginosos.

ANTECEDENTES:
1992: fratura de braço esquerdo após queda de bicicleta
1997–1998: diagnóstico clinico de Lupus Eritematoso Sistêmico (artralgia, artrite, rush malar, vasculite cutânea), com anticorpo anti-DNA positivo. Iniciou tratamento com predinisona
1999: realizou punção liquórica desenvolvendo lesão medular, paraparesia e bexiga neurogênica. Desde então cursou com infecções urinarias recorrentes. Permaneceu acamada por longos períodos. Fez cateterismo intermitente, seguido do uso de sonda vesical de demora, com a qual permanece até o momento; tem também divertículos vesicais.
2001: diagnóstico de fístula vesico-vaginal. Submetida à cirurgia para correção, sem sucesso. Nessa época percebeu o aparecimento de nódulos subcutâneo em braços e pernas,indolores, duros, alguns coalescentes, e que nunca fistulizaram.
2002–2005: cirurgias para correção de fistula vesico-vaginal, sem sucesso.Durante cirurgia, realizada ooforectomia à direita, por presença de abscesso.
2005: diagnosticado insuficiência renal. Submetida a nefrectomia à direita por sangramento renal – sic. Início da hemodiálise. Anátomo-patológico do rim direito: glomerulonefrite segmentar e focal (nefrite lúpica classe III), pielonefrite crônica (17/11/2005).
2006: convulsões – CT normal (sic); iniciado fenitoína inicialmente 100mg/dia. Posteriormente a dose foi aumentada para 300mg/dia. Rx de abdomen: revelou extensas calcificações de partes moles.

EXAME FÍSICO:
09/01/2007 – Primeira consulta no Ambulatório de Osteodistrofia Renal, do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP.

  • Paciente caminha, mas com certa limitação. Fácies cushingóide, cabelos finos quebradiços, descorada +/4, hidratada, acianótica, anictérica. Pele seca, estrias em braços, nódulos no subcutâneo, múltiplos, em antebraços, cotovelos, coxas, joelhos, região sacral, de tamanhos variáveis, pouco dolorosos à palpação, sem sinais flogísticos, não móveis

  • Hipotrofia muscular generalizada, principalmente em membros

  • Extremidades: pulsos presentes, edema pré-tibial e maleolar +/4, fístula proximal de MSD funcionante, permcath em veia jugular direita.

  • PA: 135/90, FC: 80, Tempt: 36,6°; Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas; Aparelho respiratório: MV simétrico, sem ruídos adventícios; Abdômen: sem ascite, sem visceromegalias.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb: 10,5 g/dL, leucócitos: 8500, plaquetas: 220.000, reticulócitos: 1,0 %, VHS: 35 mm, uréia: 110 mg/dL, creatinina: 4,5 mg/dL, glicose 105 mg/dL, colesterol 175 mg/dL, triglicéride 240 mg/dL, albumina sérica: 3,3 mg/dL

  • Ca iônico: 4,6 mg/dL (4,6-5,3mg/dL); Fósforo: variando entre 5,1 e 8,0 mg/dL(2,7-4,5 mg/dl); Gasometria venosa: pH variando de 7,26 a 7,41;Bicarbonato variando de 16,8 a 21mmol/L; BE variando de -9,6 a -3,2 mmol/L; fosfatase alcalina 115 UI (35-104); PTH: 339 pg/ml (9-37,6); 25-hidroxivitamina D3 =23 ng/mL (9,0-37,6)

  • Função hepática normal; sorologias para hepatite B e C negativas

  • Rx de ossos: desmineralização óssea difusa, aumento de partes moles em topografia biccipital-braquial bilateral, calcificações extensas de partes moles em braços e antebraços, MMII e bacia (vide foto)

  • Biópsia óssea: a ser apresentada

fig70i

 

Diagnóstico da biópsia óssea:
Doença Adinâmica e Osteoporose.
Na Figura 1 observamos que as trabéculas ósseas são finas e desconectadas (trabéculas em roxo). O tecido osteóide (em azul) recobre a maior parte das trabéculas, porém a espessura está diminuída. O tecido ósseo não marcou pela tetraciclina (não mostrado). (Aumento de 40x; coloração pelo Azul de Toluidina)

figura70d1Figura 1

Na Figura 2 observamos depósitos de alumínio (linha azul – seta) no interior e recobrindo 100% das trabéculas. (Aumento 40x; coloração Solocromo Azurine)

figura70d2Figura 2

DISCUSSÃO:
A osteodistrofia renal (OF) é um termo usado para descrever as alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC).
A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro, para o diagnóstico da OF e, de sua análise, temos as chamadas doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mista com sinais de osteíte fibrosa e defeito na mineralização óssea. A baixa remodelação compreende a osteomalácia e a doença adinâmica. A OF favorece o aparecimento de complicações que aumentam as morbidades desses pacientes entre elas maior número de fraturas e calcificações vasculares.
Independente da etiologia, do tempo de doença renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre apresentam algum grau de alteração óssea. Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes a maioria deles assintomáticos submetidos a biópsia óssea, mostrou que somente 2 pacientes apresentavam tecido ósseo normal. [Kidney International 2005(67);1576]
O Paratormônio (PTH) tem sido usado como um marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja valores reduzidos (<100 pg/mL) ou elevados(>400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente, que os pacientes em diálise com PTH entre 150 e 300 pg/mL apresentam uma remodelação óssea próxima do normal.

No presente caso a paciente apresentava nódulos subcutâneos em várias partes do corpo, que posteriormente no Raio X, revelou tratar-se de calcificações de partes moles. Os exames laboratoriais mostravam um cálcio iônico no limite inferior, hiperfosfatemia e valores de PTH próximos dos aceitos como adequados para pacientes em diálise. A indicação da biópsia óssea, nessa paciente, visou avaliar a remodelação óssea e afastar intoxicação alumínica, visto que a paciente dialisou durante 1 ano em Assunção-Paraguai, não sabendo informar sobre o tipo de tratamento de água empregado. O resultado (vide Figuras 1 e 2) mostrou a presença de osteoporose, doença adinâmica e intoxicação alumínica.
Esses achados não são de todo inesperados. Começando pela osteoporose, recentemente FC Barreto et al mostraram uma prevalência de 46% de osteoporose, diagnosticada pela biópsia óssea, em pacientes em hemodiálise. Não houve relação específica com o tipo histológico. No entanto foi menor nos pacientes com osteíte fibrosa (Figura 1). [Kidney Inter.2006;69(10):1852]
No estudo, sexo, idade, raça, tempo de amenorréia e doença de baixo remanejamento foram fatores determinantes para o desenvolvimento da osteoporose.

figura70d3

No caso relatado, além da DRC, outros fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose estão presentes como por exemplo o uso prolongado de corticosteróides no tratamento da doença de base o lúpus. Essa droga é a causa mais comum de osteoporose secundária. Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança da microarquitetura ósseas quando usados por longos períodos de tempo.além disso aumentam o risco de fraturas principalmente onde há predomínio de osso trabecular como coluna e costelas. Os glicocorticóides afetam tanto a formação como a reabsorção óssea além de atuar no metabolismo dos minerais e da vitamina D. Além disso diminuim os níveis de estradiol e progesterona nas mulheres, e de testosterona nos homens.
Além do uso de glicorticóides, a paciente permaneceu muito tempo imobilizada decorrente da paraparesia após punção liquórica. A imobilização prolongada favorece o aumento da reabsorção óssea e perda de massa óssea.
Na literatura há inúmeros relatos de casos de paraparesia e paraplegia após punções liquóricas, principalmente em crianças. Muitos associam essas complicações a sangramento no canal medular especialmente em pacientes com coagulopatias. Não sabemos detalhes dos exames da paciente na época da punção, porém o lúpus pode cursar com distúrbios da coagulação e favorecer complicações como a apresentada pela paciente. A lesão medular provavelmente levou ao desenvolvimento de bexiga neurogênica sequida de inúmeros episódios de infecção urinária. Na biópsia renal observam-se sinais de nefrite intersticial, lembrando também que no Lúpus, a nefrite intersticial acompanhada de acidose tubular renal ocorre em 60% dos pacientes com função renal normal. Essa paciente cursou também com acidose prolongada. A acidose no tecido ósseo favorece o desenvolvimento de osteomalácia e osteoporose devido a consumo do fosfato ósseo na tentativa de corrigir a acidose.Vale também lembrar que a paciente utilizava fenitoína o que pode contribuir para defeito na mineralização óssea. Assim, na nossa paciente podemos concluir que a osteoporose foi decorrente de vários fatores.
A intoxicação alumínica na DRC ainda é um achado freqüente em nosso meio, apesar de a maioria dos serviços de diálise utilizarem tratamento de água. A falta de controle dos sais empregados para preparar o dialisato deve ser a causa da intoxicação. A intoxicação alumínica pode cursar com todos os tipos histológicos de OR. Provavelmente nessa paciente, que fez uso de glicocorticóide em doses elevadas e longo período, evoluiu com diminuição acentuada da remodelação ósseo que piorou com a intoxicação alumínica. Na tabela abaixo estão descritos os diferentes diagnósticos histológicos do tecido ósseo de pacientes com OR bem como a porcentagem de pacientes intoxicados por alumínio em diferentes países da América Latina (experiência do laboratório de Osteodistrofia Renal da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). A paciente dialisou durante um ano em Assunção no Paraguai e atualmente no Brasil. Chama a atenção o pouco tempo em diálise (pouco mais de 1 ano) e a gravidade da intoxicação alumínica.

PaísDA%DM%OF%OM%Al%
Argentina8.7717.5447.3717.5422.8
Brasil17.921.340.617.854.5
Paraguai44.8320.6917.24026.5
Uruguai14.016.049.012.029.6
Venezuela15.922.848.210.323

Na DRC freqüentemente observam-se calcificações extra-ósseas tanto vasculares como não vasculares (pele, subcutâno, peri-articulares e outros tecidos moles). A fisiopatologia das calcificações extra-ósseas na DRC é multifatorial e acontece tanto nas doenças de alta como de baixa remodelação, sendo mais freqüente na última. A hipocalcemia, a hiperfosfatemia e a deficiência de calcitriol, decorrentes da perda de função renal, desencadeiam e perpetuam o hiperparatireoidismo secundário. O PTH elevado leva a um aumento da reabsorção óssea com maior liberação de cálcio e fósforo do osso e calcificação. No caso da doença adinâmica as calcificações advêm principalmente da baixa captação de cálcio e fósforo pelo osso favorecendo o depósito em outros tecidos. Além disso, o excesso de P é capaz de induzir transformação fenotípica de células musculares lisas dos vasos em osteoblastos. Essas células modificadas passam, então, a sintetizar e a mineralizar proteínas nas paredes vasculares. Nos indivíduos normais, mesmo com concentrações fisiológicas de cálcio e fósforo, poderiam ocorrer calcificações vasculares o que não acontece, pela presença de inibidores desse processo como por ex: a MGP (Matrix GLA protein), OPG (osteoprotegerina), Fetuína-A e os pirofosfatos. Nos pacientes com DRC, alguns desses inibidores estão diminuídos, facilitando o desenvolvimento de calcificação.
Todo esse processo fisiopatológico e as medidas terapêuticas (uso de quelantes de fósforo a base de cálcio e de calcitriol em doses farmacológicas) empregadas para corrigi-los, favorecem o desenvolvimento de calcificações extra-ósseas. Todos esses fatores aumentam a mortalidade cardiovascular desses pacientes.
Independentemente da perda de função renal e do tratamento dialítico, aterosclerose acelerada e calcificações vasculares bem como de partes moles e peri-articulares são relatadas em pacientes com Lúpus. Tais calcificações são mais comuns em pacientes com esclerodermia e dermatomiosite. No Lúpus, geralmente afeta mulheres com longo tempo de doença e com doença grave. Aparecem preferencialmente nas extremidades e nádegas e atingem derme e subcutâneo. Também podem aparecer em tecidos moles profundos e nos vasos. São constituídas de cálcio e raramente têm resolução expontânea. A fisopatologia é desconhecida mas parece haver aumento de fosfato mitocondrial facilitando a formação de cristais e levando a morte celular. Alterações de colágeno, elastina e tecido gorduroso, também favorecem o desenvolvimento das calcificações. Em alguns casos é necessário o tratamento cirúrgico.
Portanto, além dos fatores listados anteriormente, não podemos descartar o papel do Lúpus no desenvolvimento das calcificações de de partes moles observadas nessa paciente pois as mesmas surgiram antes da insuficiência renal.
A proposta terapêutica para essa paciente é: tratar a intoxicação alumínica com Desferal na dose de 5mg/Kg 1 vez por semana durante pelo menos 1 ano. Além disso pretendemos iniciar um programa de diálise diária, com a concentração de cálcio no dialisato de 2,5 mEg/L. Essa decisão baseia-se na experiência, com sucesso, do tratamento de um paciente com extensas calcificações articulares e vasculares que regrediram. Vale lembrar que nesse caso as calcificações são de partes moles e não existem relatos na literatura mostrando beneficio para esse tipo de proposta terapêutica.

Consulte também: Osteodistrofia Renal

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Osteoporose15,35
Osteomalácia14,47
Doença óssea adinâmica14,04
Osteoporose associada a doença adinâmica26,75
Osteíte fibrosa29,82

Total:   228

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