Caso 71: Insuficiência renal pós-transplante cardíaco em paciente com miocardiopatia chagásica (Prévia)

Sexo feminino, 46 anos, natural de Conceição de Almeida-BA, procedente de São Paulo SP, empregada doméstica.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente tinha diagnóstico de miocardiopatia chagásica com insuficiência cardíaca congestiva, Classe Funcional IV, foi submetida à transplante cardíaco em 16/11/2004. Apresentou episódio de rejeição tratada com pulso de metilprednisolona e timoglobulina, 8 meses após o transplante.A seguir, não teve outras intercorrências cardiovasculares, retomando suas atividades habituais. Em 2006, evoluiu com piora da função renal (creatinina: 1,1 a 1,6), até que, em fevereiro de 2007 apresentou maior elevação da creatinina (2,8mg/dL) e piora do controle pressórico. Nega alteração urinária, neurológica ou febre. Encaminhada à Nefrologia do HCFMUSP para investigação do quadro. Estava em uso de: Diltiazen 60 mg 3x/dia; losartan 50 mg 2x/dia; sinvastatina 20 mg/dia; hidroclorotiazida 25 mg/dia; omeprazol 20 mg/dia; ciclosporina 100 mg pela manhã e 75 mg à noite; azatioprina 50 mg 2x/dia; prednisona 5 mg/dia.

EXAME FÍSICO:

  • Paciente em bom estado geral, anictérica, acianótica, afebril, mucosas coradas e hidratadas, PA 150×110 mmHg, FC 95 bpm, peso 51,5 kg;

  • Aparelho Respiratório: murmúrio presente bilateralmente, sem ruídos adventícios;

  • Aparelho Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros;

  • Abdômen: indolor à palpação sem visceromegalias, sem ascite;

  • Extremidades: sem edemas, com pulsos periféricos palpáveis simetricamente;

  • Exame fundoscópico: estreitamento arteriolar difuso, cruzamentos A-V.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Glicose 88mg/dL; sódio 136mEq/L; potássio 4,7mEq/L; bicarbonato 20mEq/L, cálcio 10,0 mg/dL, fósforo 3,5mg/dL, Colesterol total 196mg/dL; triglicérides 68mg/dL; HDL 94mg/dL; LDL 88mg/dL;

  • C3 111mg/dL, C4 26mg/dL, PCR 1,1mg/dL, fator reumatoide negativo; FAN 1/80 nuclear, pontilhado fino, Eletroforese de proteinas séricas: alb 3,8; alfa-1 0,3; alfa-2 0,8 beta 1,2, gama 2,1g/dL

  • Hb 11,9; Ht 35,9%; leucócitos 6160 com diferencial normal; plaquetas 310000

  • Urina I: pH 6,0; dens. 1025, prot <0,05 g/L, leuco 8 p/campo, eritro 1 p/campo

  • Sorologias para HIV, VHB e VHC: negativas

  • Ultrassonografia: rins de tamanho normal com moderado aumento da ecogenicidade

  • Função renal sequencial:

Data21/12/20045/4/200520/3/200628/2/2007
Creatinina1,11,31,62,85
Uréia444653121
Ciclosporina (C2) 11561296818

Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos, dois dos quais estão totalmente fibrosados. Os demais têm a estrutura geral preservada. O interstício está dissociado por fibrose em faixas, comprometendo cerca de 30% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos. A artéria interlobular e três arteríolas representadas não exibem alterações morfológicas da parede.

Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos.

Imunofluorescência negativa.

Conclusão diagnóstica:
Fibrose intersticial em faixas.
Nota: a distribuição em faixas de fibrose intersticial é compatível com a proposição clínica de nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina. Lesão arteriolar não representada na amostra.

figura711

DISCUSSÃO:
A nefrotoxicidade da ciclosporina pode ocorrer através de 2 formas:

Aguda: caracterizada pela piora rápida da função renal, níveis elevados de ciclosporina sanguínea e melhora com a correção da dose da medicação, sem maiores alterações histopatológicas e sedimento urinário sem alteração. Esta forma é mais comum nos primeiros meses de transplante renal, quando os níveis sanguíneos e a dosagem são maiores. Outra forma de toxicidade aguda pela ciclosporina é a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), caracterizada por anemia microangiopática, podendo ser localizada ao rim ou associada à alteração de sistema nervoso central (SHU/PTT). No caso em questão, a piora da função renal foi progressiva, sem associação com dosagens elevadas de ciclosporina sanguínea, e o paciente não apresentou anemia hemolítica, consumo de plaquetas, elevação de DHL que caracterizam a SHU. É pouco provável que a paciente apresente toxicidade aguda pela ciclosporina neste caso.

Crônica: caracterizada pela piora progressiva da função renal, associada à hipertensão arterial, redução da filtração glomerular e aumento da resistência arteriolar. Apresenta maior chance de ocorrência com o tempo de transplante. O sedimento urinário contém poucas alterações, sendo a mais comum, a ocorrência de proteinúria não-nefrótica. Sindrome nefrótica é um evento raro, mas pode ocorrer. Esta é a principal causa de alteração de função renal em pacientes transplantados cardíacos, sendo que alguns centros não realizam biópsia renal para pacientes com disfunção renal, a menos que existam evidências de outros diagnósticos para a nefropatia. O quadro clínico descrito neste quadro apresenta todas as características da nefrotoxicidade crônica pela ciclosporina.

A nefrite intersticial por Polioma vírus manifesta-se tipicamente nos primeiros 6 meses de transplante, estando associado a esquemas de imunossupressão mais intensos, podendo levar a insuficiência renal progressiva e necessidade de diálise. É uma condição mais associada a transplantados renais, porém existem relatos de acometimento renal em transplantados não-renais. O padrão ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, podendo ser realizado screening para Polioma vírus através de PCR na urina e no sangue. O tratamento consiste na redução da imunossupressão. No caso descrito, como o screening foi negativo e esta é um causa rara de disfunção renal em transplantes de órgãos sólidos não-renais, esta hipótese torna-se pouco provável, porém deverá ser sempre excluída, caso a biópsia não venha com alterações sugestivas de nefrotoxicidade por ciclosporina.

Com relação à nefrite lúpica cronificada, não encontramos história prévia de acometimento renal pelo lúpus (síndrome nefrótica, hematúria, episódios de piora da função renal) ou repercussão em outros órgãos. Além do mais, reativação de lúpus após transplante cardíaco é um evento incomum.

A hipertensão maligna é caracterizada pela elevação dos níveis pressóricos associado à lesão de órgão alvo, em decorrência de lesão vascular aguda, podendo ocorrer anemia microangiopática, hematúria, proteinúria não-nefrótica, alteração do sistema nervoso central. O paciente apresentava piora progressiva dos níveis pressóricos ao longo dos meses, sem alterações dos sedimento urinário associado ao quadro, o que torna pouco provável o diagnóstico de hipertensão maligna.

Consulte também: Nefrotoxicidade induzida pela ciclosporina em transplante cardíaco

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Microangiopatia trombótica7,61
Nefrite lúpica cronificada6,60
Nefrite intersticial por poliomavírus16,24
Nefrotoxicidade por ciclosporina66,50
Nefroesclerose maligna3,05

Total:   197

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