Caso 73: Síndrome nefrótica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico (Prévia)

Sexo feminino, branca, 36 anos, solteira, operadora de telemarketing, natural de Atibaia (SP) e procedente de São Paulo (SP).

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há 10 meses inicio de dores articulares nos punhos, mãos, tornozelos e joelhos, juntamente com cansaço aos esforços e sensação febril, especialmente no período vespertino. Nega qualquer alteração urinária na época, não refere lesões cutâneas. Realizou consulta com clínico geral, que constatou estar anêmica, com pressão arterial normal e sem sinais inflamatórios nas articulações. Os exames realizados revelaram Hb: 9,5g/dL, leucócitos 3.000, plaquetas 190.000, reticulócitos 1,0%, VHS 88mm, fator reumatoide negativo, FAN positivo 1/400 padrão homogêneo, C3 60mg/dL, exame de urina sem alterações. Foi tratada com prednisona 30 mg/dL e cloroquina 250 mg/dL, com regressão dos sintomas descritos. Voltou ao trabalho e estava passando bem quando notou urina espumosa, edema de MMII e, a seguir, edema em todo o corpo, com ganho de 8 kg no peso. Foi encaminhada ao Serviço de Nefrologia do HCFMUSP para completar a investigação.

ANTECEDENTES:
Moléstias comuns da infância, nega uso de drogas, nega nefropatias em familiares. Pai hipertenso, mãe tem artrite reumatoide (sic) e irmã mais velha faz tratamento para hipotireoidismo.

EXAME FÍSICO:

  • Geral: Bom estado, descorada ++, sem adenopatias, edema facial ++ e de MMII ++, PA 110/70, FC 80, Peso 68 kg, afebril

  • Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sopro sistólico aórtico +/++, pulsos periférico simétricos

  • Aparelho respiratório: sem alterações

  • Abdômen: ascite +, sem visceromegalias

  • Aparelho osteoarticular: ausência de deformidades e/ou inflamação nas articulações

  • Exame neurológico: normal

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb: 9,8g/dL, leucócitos 3500, plaquetas 110.000, reticulócitos 1,5%, esquizócitos 0,5%, VHS 55mm, glicose 90mg/dL, uréia 25mg/dL, creatinina 0,75mg/dL, colesterol 330mg/dL, triglicérides 380mg/dL, TGO, TGP, DHL, gama-GT normais, albumina sérica 1,8g/dL, eletroforese de proteínas com elevação das frações alfa-2 e beta globulinas, redução da fração albumina, sem paraproteinas; T4 livre e TSH normais;

  • Exame de urina: Densidade 1018, pH 6,0, proteínas > 1,0g/L, leucócitos 3p/campo, hemácias 2p/campo, cilindros hialinos ++; proteinúria de 24 hs: 8,50g;

  • FAN positivo 1/800, anti-DNA nativo 80UI/mL (não reagente<50), anticardiolipina neg, anticoagulante lúpico neg, anti-RNP neg, anti-Sm positivo, C3 55mg/dL, C4 10mg/dL, sorologias para VHC, VHB, HIV negativas, Proteína C reativa 9,0mg/dL, anti-tireoglobulina e anti-peroxidase tireodeana negativos; teste de Coombs direto e indireto negativo;

  • RX de tórax e ECG: normais

  • Ultrassonografia: dimensões renais normais, ecogenicidade preservada bilateralmente, espessura cortical 1,8cm

Microscopia Óptica
O exame histológico mostrou parênquima renal representado pela cortical e medular com quatorze glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade normal, capilares com luz patente e espaços de Bowman livres (fig 1, P.A.S.). A membrana basal glomerular não apresenta irregularidades. O interstício e os vasos estão dentro da normalidade histológica. Os túbulos têm epitélio conservado, com membrana basal íntegra e delgada.

figura73iFigura 1

Diagnóstico: Parênquima renal histologicamente normal.

Imunofluorescência
Fragmento de tecido renal com nove glomérulos.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa.

Microscopia Eletrônica
Tecido renal com um glomérulo, que apresenta fusões difusas dos pedicelos podocitários (fig 2 e 3). A membrana basal glomerular não exibe alterações ultra-estruturais. As células mesangiais e endoteliais estão normais. Não há depósitos elétron-densos fibrilares ou com caracteres de imuno-complexos em nenhum compartimento do tufo.

figura73iiFigura 2

figura73iiiFigura 3

Diagnóstico: Fusionamento difuso dos pedicelos podocitários.

Conclusão: A interpretação conjunta dos achados à histologia, imunofluorescência e microscopia eletrônica permite o diagnóstico de Lesão Mínima da Síndrome Nefrótica.

DISCUSSÃO:
Como vimos, o diagnóstico histológico final de nossa paciente foi de Doença de lesões mínimas, sem imunocomplexos depositados e com fusão difusa dos podócitos. Esse não seria o diagnóstico esperado para o caso, se levarmos em conta os acometimentos renais mais comuns do lúpus, não representando também a opinião da maioria dos colegas.

Porém, a cada dia, a literatura internacional tem relatado novos casos semelhantes a esse, de pacientes com LES em atividade, e que se apresentam com proteinúria nefrótica, e por vezes sub-nefrótica, sem hematúria e sem hipertensão e que a biópsia renal mostra MO normal e ME com fusão podocitária (padrão de lesões mínimas), ou mesmo glomeruloesclerose segmentar e focal. Em nosso serviço, nos últimos três anos, já temos pelo menos 10 pacientes com LES e esse diagnóstico, confirmado por biópsia renal, com IF negativa e microscopia eletrônica característica de glomerulopatia podocitária.

O diagnóstico diferencial é muito importante, tendo em vista a diferença na resposta terapêutica entre essa entidade e a nefrite lúpica classes IV e V. A podocitopatia associada ao lúpus em geral responde muito bem a corticoterapia e não necessita de outros esquemas de imunossupressão. Sendo assim, é fundamental que os nefrologistas reconheçam essa possibilidade diagnóstica e realizem biópsia dos pacientes lúpicos com síndrome nefrótica, já que não existe um dado clínico que consiga diferenciar com clareza entre as lesões histológicas possíveis.

Dentre as possibilidades diagnósticas aventadas para o caso algumas considerações podem ser feitas:

1. Nefrite lúpica classe II – em geral se traduz por acometimento clínico mínimo, que não leva a síndrome nefrótica; apresenta-se, de modo geral, com proteinúria leve (1-2g) e hematúria discreta. No caso, a paciente apresentava uma franca síndrome nefrótica, tornando essa possibilidade menos provável ;

2. Amiloidose – com certeza uma causa de síndrome nefrótica em LES, porém aparece em doenças com duração prolongada, anos após o diagnóstico, com freqüente acometimento articular inflamatório persistente. No caso, a paciente apresentava menos de 1 ano de conhecimento da doença e referia apenas artralgias ocasionais ;

3. Nefrite lúpica classe IV – é a manifestação mais comum e grave do lúpus no rim e tem, como uma das principais marcas, a hematúria, que falta no presente caso, além de freqüente alteração da função renal e de hipertensão arterial ;

4. Nefrite lúpica classe V – trata-se do diagnóstico diferencial mais difícil neste caso ; a glomerulonefrite membranosa do LES pode se manifestar como uma síndrome nefrótica pura, sem hipertensão e com todas as características clínicas que a nossa paciente apresenta. Somente a biópsia renal teria condições de diferenciar esses duas possibilidades (podocitopatia X GN membranosa).

Consulte também: Podocitopatias em pacientes com Lupus Eritematoso Sistêmico

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite lúpica mesangial – Classe II8,26
Amiloidose renal2,75
Glomerulonefrite membranosa lúpica – Classe V60,33
Glomerulonefrite proliferativa lúpica – Classe IV14,33
Doença de lesões mínimas14,33

Total:   363

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