Caso 75: Diabético jovem internado com pneumopatia, hemoptise e nefropatia (Prévia)

FC, sexo masculino, 27 anos, branco, natural e procedente de São Paulo-SP, casado, motoboy.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Há 1 dia relato o início de dispnéia leve/moderada, associada a febre alta (aferida em torno de 39°C) e tosse produtiva com expectoração purulenta, com alguns episódios de expectoração hemoptóica. Nega febre, mialgias, lesões de pele, artrites ou outros sintomas. Internado em UTI de Pneumologia e iniciado tratamento com Levofloxacin e prednisona 60 mg/dia durante 7 dias, evoluindo com dependência de O2 e de ventilação não-invasiva. No período, freqüentes episódios de tosse com escarro hemoptoico. Os exames iniciais mostraram creatinina 1,7 mg/dl, uréia 62 mg/dl, hemograma com Hb 10,8, leucócitos 11.800 com desvio à E, urina I com prot > 1,0 g/, leucócitos 8/campo, hemácias 80/campo com discreto dismorfismo eritrocitário. Neste momento, foi solicitada a avaliação da Nefrologia.

ANTECEDENTES:
Diabético diagnosticado há 15 anos, em tratamento irregular, com várias internações por cetoacidose. Sabe ser hipertenso, porém sem tratamento.Nega história de nefropatias, pneumopatias, cardiopatias. Nega tabagismo ou etilismo. Família saudável e sem co-morbidades (incluindo pai e mãe).

EXAME FÍSICO:

  • Geral: REG, taquipnéico, descorado 1+/4+, PA 140 x 90 mmHg, FC 108 bpm, temp. 37,2°C. Discreto edema 1+/4+ em MMII.

  • Cardiovascular: bulhas rítmicas sem sopros, pulsos periféricos presentes e simétricos.

  • Pulmonar: estertores crepitantes bibasais, sat O2 90% em ar ambiente, FR 24 ipm.

  • Abdomen: sem anormalidades.

  • Neurológico: consciente e orientado, sem déficts motores ou alterações pupilares

  • Pele: sem lesões cutâneas

  • Exame de Fundo de Olho: sem anormalidades

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hb 10,0 / Ht 28,8 / leucócitos 11.800 (84% PMN) / plaquetas 221.000 / glicose 288 / Na 135 / K 5,6 / HCO3 20 / lactato 15 / CPK 1200 / aldolase 40,7 / albumina sérica 2,6 / enzimas hepáticas e canaliculares normais / bilirrubinas normais / PCR 144 / hemoculturas negativas.

  • Urina I com eritrócitos 80/campo com dismorfismo eritrocitário / PTN 24h 2,4 g/vol / urocultura negativa.

  • FAN 1:80 / C3, C4, ANCA, FR negativos e normais / crioglobulinas negativas / HCV e HIV negativos / HbsAg positivo / anti-HBc positivo / anti-HBs negativo

  • RX tórax: opacidade alveolar difusa.

  • Broncoscopia e LBA: eritrócitos freqüentes, micoorganismos ausentes. Cultura: Stenotrophomonas maltophila

  • TC tórax: infiltrado pulmonar difuso em vidro fosco, com mínimo derrame pleural bilateral. Linfonodos hilares e mediastinais aumentados em tamanho e número.

  • USG renal: rins de tamanhos normais a aumentados, ecogenicidade aumentada difusamente.

Microscopia Óptica
Fragmento de região cortical contendo 10 glomérulos, com volume aumentado, hipercelularidade mesangial, cápsula de Bowman difusamente preservada. Espaço de Bowman: sinéquias em até 10% dos glómerulos, membrana basal com desdobramentos ocasionais, enrugada em 1 glomerulo. Capilar Glomerular: espessamento moderado em todos os glomérulos, matriz Mesangial com expansão global e formação de nódulos. Túbulos: atróficos focalmente em 5% da área. Interstício: com infiltrado linfohistiocitário. Vasos: Arteríolas aferente e eferente com hialinização da parede.

figura75iFigura 1

Imunofluorescência

Padrão linear difuso e granular mesangial: IgG ++, IgM +, C3 traços

figura75ii (1)Figura 2

Microscopia Eletrônica
Alças capilares espessadas, expansão da matriz mesangial; ausência de depósitos eletrondensos, fibrilas ou inclusões.

Conclusão diagnóstica:
GLOMERULOESCLEROSE DIABÉTICA, FORMA INTERCAPILAR E NODULAR.

DISCUSSÃO:
O caso apresentado mostra a variabilidade clínica com que pode se apresentar a nefropatia diabética. Este não foi o diagnóstico sugerido pela maioria dos colegas, e nem tampouco a principal hipótese quando o paciente estava internado em investigação do quadro, e tal razão motivou a solicitação de biópsia renal.

O paciente apresentou quadro de sintomas respiratórios e sistêmicos, evoluindo com dispnéia importante e expectoração hemoptoica, febre, mialgias, e exames laboratoriais com alteração de função renal (creatinina 1,7), anemia discreta, urina com proteinúria não-nefrótica e hematúria com dismorfismo eritrocitário.

A apresentação do quadro teve alguns fatores de “confusão” que sugeriam uma patologia diferente: o início aparentava ser mais agudo, pelo quadro respiratório com desconforto importante e hemoptise, e retrospectivamente fica claro ter-se tratado de uma pneumonia grave, mas no contexto de raciocínio diagnóstico poderia ser um acometimento pulmonar inserido numa patologia sistêmica. Além disso, o achado de hematúria com dismorfismo eritrocitário talvez tenha sido a principal razão para que a maioria dos colegas pensassem que se tratava de uma patologia englobada entre as “síndromes pulmão-rim”, como veremos mais adiante.

No entanto, não devemos nos esquecer que a nefropatia diabética apresenta uma ampla gama de apresentações clínicas, e que a hematúria, inclusive com dismorfismo eritrocitário, pode ser encontrada em aprixadamente 25 a 30% dos pacientes. Nesta situação, o mecanismo envolvido está relacionado à presença de alterações em capilares glomerulares, os quais podem apresentar a formação de micro-aneurismas, através dos quais há a passagem de hemácias para o espaço de Bowmam.

Os pacientes com quadro clínico típico de nefropatia diabética, com proteinúria, retinopatia, hipertensão e alteração de função renal, além de histórico de diabetes de longa data, não oferece dificuldade diagnóstica, e a solicitação de biópsia renal não se faz necessária. Porém, em apresentações atípicas (como o paciente em questão) a indicação da mesma se impõe, uma vez que dados da literatura demonstram que neste subgupo de pacientes encontra-se uma prevalência de até 50% de causas glomerulares não-diabéticas.

No caso apresentado, alguns diagnósticos diferenciais foram constantemente lembrados, e abaixo seguem algumas considerações sobre os mesmos:

1) Glomerulonefrite Pós-Infecciosa: quadro clínico que se manifesta em sua forma mais comum como síndrome nefrítica (edema discreto, hipertensão arterial, hematúria franca e proteinúria não-nefrótica), que usualmente ocorre cerca de 2 a 3 semanas após infecção bacteriana, sendo que as mais comuns são as infecções estreptocócicas.
O quadro clínico descrito se encaixa em GNDA em alguns aspectos como a hematúria, porém a descrição do caso aparentemente não revela um paciente hipertenso (PA 140 x 90) o que é extremamente presente, embora não obrigatório, nos casos de glomerulonefrite pós-infecciosa. Além disso, os exames já à admissão mostravam alteração da função renal, o que temporalmente não condiz com esta patologia, que caracteristicamente ocorre após período mínimo de 7 dias, tempo necessário para a formação de reação imunológica aos antígenos bacterianos e produção de anticorpos.

2) Nefrite Intersticial Aguda: quadro agudo principalmente relacionado ao uso de drogas (por hipersenssibilidade) e menos comumente a infecções bacterianas, virais e parasitárias e a doenças auto-imunes. O quadro clínico é o início abrupto de disfunção renal, associado ou não à presença de febre, rash e eosinofilia. As alterações urinárias incluem hematúria e leucocitúria, enquanto que eosinofilúria e cilindros eosinofílicos, classicamente descritos, são achados raros.
O quadro de infecção respiratória bacteriana que poderia levar à Nefrite Intersticial estava presente (pneumonia), no entanto este é um evento raro nos dias atuais com o pronto acesso aos antimicrobianos. A principal causa de NIA, que é a hiperssensibilidade por drogas, não se aplica neste caso, pois a história de uso de drogas que levam ao quadro está ausente.

3) Glomerulonefrite Antimembrana Basal: também conhecida como Síndrome de Goodpasture, é o exemplo mais clássico (embora pouco comum) de “síndrome pulmão-rim”. Caracteriza-se pela presença na circulação de anticorpos anti-membrana basal, que se depositam à membrana basal dos glomérulos levando à formação in situ de imunocomplexos, e que por mecanismos de reação cruzada ocorre também em membrana basal dos alvéolos pulmonares.
O paciente apresentava sinais e sintomas de acometimento simultâneo pulmonar (hemoptise e insuficiência respiratória) e renal (hematúria e proteinúria). O diagnóstico de uma patologia que englobasse ambos os sistemas se impunha, daí a frequência com que este diagnóstico foi lembrado. Esta doença, porém, além de extremamente incomum (0,1% de todos os casos de IRC nos Estados Unidos) geralmente se manifesta como um quadro de evolução rapidamente progressiva, com mais de 70% dos casos evoluindo para oligoanúria e necessidade de hemodiálise. Em nosso paciente pesquisamos também o anticorpo anti-membrana basal glomerular, com resultado negativo.

4) Poliangeíte Microscópica: vasculite de pequenos vasos que se apresenta classicamente com acometimento pulmonar e renal. Relacionada à presença de anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), sendo que nesta patologia o padrão encontrado é perinuclear (ANCA-p). Os sinais/sintomas pulmonares são geralmente sangramento alveolar e hemoptise, enquanto que o padrão de acometimento renal é principalmente o de uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, com deterioração rápida da função renal, hematúria e proteinúria (caracteristicamente sub-nefrótica).
No caso apresentado, o acometimento agudo com sintomatologia respiratória e hemoptise e a presença de hematúria sugeriam fortemente este diagnóstico; falavam contra o ANCA ser negativo e a ausência de uma apresentação clínica rapidamente progressiva.

Consulte também: Diagnósticos diferenciais da nefropatia diabética

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Poliangeite microscópica30,99
Nefrite intersticial aguda0,94
Nefropatia diabética13,15
Glomerulonefrite anti-membrana basal39,91
Glomerulonefrite pós-infecciosa (GNDA)15,02

Total:   213

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