Caso 79: Dor abdominal, pancitopenia e insuficiência renal aguda em paciente masculino com 26 anos de idade (Prévia)

Paciente de 26 anos, sexo masculino, pardo, natural e procedente de São Paulo – SP.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente refere há cerca de 2 meses quadro de “fraqueza” generalizada acompanhado de episódios de dor abdominal difusa, em cólica, de forte intensidade, especialmente em hipogástrio, associada a náuseas e precedidos por escurecimento da urina. A freqüência das crises era de pelo menos 2 vezes por semana, com duração aproximada de 1 hora e com melhora espontânea. Desde o início do quadro, havia também percebido intensa palidez cutânea, além de febre (não aferida) neste período. Evoluiu com piora clínica importante em 10/03/2008 com fadiga acentuada, urina persistentemente escura, redução do débito urinário e piora das crises de dor. Mantinha febre não aferida, houve surgimento de náuseas, vômitos e inapetência. Procurou assistência médica ambulatorial em 12/03/2008. Foram colhidos exames e o paciente foi medicado com sintomáticos.
Com a análise dos exames colhidos e detecção de anemia grave, o mesmo foi convocado por telefone e encaminhado com urgência para internação em outra unidade hospitalar, de onde foi transferido para a UTI do Serviço de Nefrologia do HCFMUSP.

ANTECEDENTES:
Negava comorbidades, cirurgias ou internações prévias. Tabagista, com 10 anos/maço. Etilista social

EXAME FÍSICO:

  • Regular estado geral, descorado +++/4, hidratado, ictérico+/4, afebril, hipoativo

  • Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, PA: 158×60 mmHg FC = 100 bpm, sopro sistólico ++ em foco mitral

  • Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios

  • Abdômen: plano, normotenso, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias.

  • MMII: sem edema, panturrilhas livres.

    EXAMES COMPLEMENTARES:

  • Hemoglobina: 3,8 g/dL, Leucócitos: 1330 céls/mm3 ,Plaquetas: 83.000 céls/mm3 ,DHL: 3860 U/L, Bilirrubina Total: 2,28 mg/dL, Bilirrubina direta: 0,41 mg/dL, Bilirrubina indireta: 1,87 mg/dL, Haptoglobina: <7,06 mg/dL, Pesquisa de esquizócitos: negativa, Reticulócitos: 1,73% corrigido, Creatinofosfoquinase (CK): 338 U/L , INR: 1,0, RTTPa: 1,0
  • Creatinina: 14,58 mg/dL, Uréia: 156 mg/dL, Na: 129 mEq/L, K: 4,0 mEq/L, Cálcio iônico: 5,0 mg/dL, Fósforo: 6,0 mg/dL, Magnésio: 2,6 mg/dL
  • FAN: 1/80 – nuclear pontilhado fino, anti-DNA: neg, C4: 30 mg/dL (10-40 mg/dL), C3: 126 mg/dL (90-180 mg/dL), PCR: 93,3 mg/L, ANCA, crioglobulinas, anti-nucleossoma : exames pendentes
  • Urina I: pH: 7,5, densidade: 1015, glicose neg, pigmentos biliares: neg, cetonas: neg, sangue: presença, hemoglobina livre positivo++, proteínas: <1g/L, leucócitos: 10/campo, hemácias: 25/campo, alguns cilindros granulosos, cristais não detectados.
  • Hemoculturas e uroculturas negativas
  • Sorologias negativas para: hepatite B, hepatite C e HIV

    EVOLUÇÃO:
    Após admissão na UTI da Nefrologia, evoluiu com anúria, sendo instituída terapia renal substitutiva no primeiro dia de internação (hemodiálise). Recebeu múltiplas transfusões sangüíneas, com estabilização dos níveis hematimétricos. Realizou USG renal e de vias urinárias, além de USG Doppler renal, os quais não mostravam alterações (ecogenicidade e tamanho normais, sem cálculos ou hidronefrose, sem evidência de trombose arterial ou venosa, sem evidência de estenose em artérias renais).
    Após discussão do caso, optado pela biópsia renal, a qual foi realizada em 26/03/2008. Na mesma época, e em virtude do quadro de pancitopenia, foi solicitada avaliação do Serviço de Hematologia, quando foi realizado mielograma e biópsia de medula óssea.

Microscopia ótica:
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical e medular com dez glomérulos. Os tufos têm a celularidade normal, capilares com luz patente e espaços de Bowman livres (figura 1). O interstício está dissociado por finas traves de fibrose, que comprometem menos do que 10% do comparatimento. Os túbulos exibem descamação parcial do epitélio e alterações degenerativas leves. Em vários deles, a luz está preenchida por cilindros hemáticos. Parte do epitélio tubular está impregnado por pigmento castanho férrico, conforme foi evidenciado pela coloração de Perls, com caracteres de hemossiderina (figuras 2 e 3). As arteríolas estão morfologicamente normais.

Imunofluorescência:
Fragmento de cortical renal com dois glomérulos: Imunofluorescência negativa.

Conclusão:
Alterações túbulo-degenerativas com Necrose Tubular Aguda focal.
Deposição de pigmento hemossiderínico em epitélio tubular.

figura79iFigura 1 (H.E.)

figura79ii
Figura 2 (P.A.S.)

figura79iii
Figura 3 (Perls)

DISCUSSÃO:
O presente caso refere-se a um paciente jovem, evoluindo com episódios de dor abdominal associada a alterações urinárias (diminuição do débito e alteração da cor), admitido com quadro de insuficiência renal aguda (IRA) e pancitopenia.
O diagnóstico diferencial do quadro clínico incluiu:

Microangiopatia Trombótica: Síndrome hemolítico urêmica (SHU) foi um diagnóstico inicialmente considerado. Pode cursar com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IRA. Entretanto, a ausência de sinais de microangiopatia, por exemplo, presença de esquizócitos no sangue periférico, depõe contra o diagnóstico de SHU. Além disso, a presença de leucopenia, o que é incomum nesta doença, sugere outros diagnósticos, os quais foram direcionados após a conclusão da propedêutica hematológica.

Infiltração Leucêmica do Tecido Renal: Leucemia aguda é um diagnóstico que deve ser considerado em paciente jovem que se apresenta com pancitopenia. A história de fadiga, episódios de febre e queda do estado geral são compatíveis com o diagnóstico. Presença de dor abdominal com episódios de urina escurecida entretanto não se enquadram na apresentação clínica típica da doença. Além disso, não foram evidenciados blastos no sangue periférico ou medula e a presença de rins normais à ultrassonografia ajudaram a descartar infiltração leucêmica do tecido renal.

Nefrite Lúpica Classe IV: O diagnóstico de LES poderia justificar tanto a ocorrência de pancitopenia quanto a presença de IRA no contexto de uma nefrite lúpica classe IV. Além disso, poderia explicar também hemólise, que pode ocorrer no lupus eritematoso sistêmico em atividade por meio de anemia hemolítica auto-imune. Entretanto, níveis de complemento normais, anti DNA negativo e FAN em baixos títulos praticamente afastaram este diagnóstico.

Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune: Tal diagnóstico justificaria o quadro de IRA desenvolvido pelo paciente em vigência de níveis normais de complemento. Entretanto, a história clínica não nos pareceu indicativa de vasculite sistêmica e a presença de pancitopenia grave com episódios paroxísticos de hemólise intravascular acabaram por indicar outro diagnóstico.

Necrose Tubular Aguda: O paciente apresentava história de dores abdominais recorrentes com episódios de urina escurecida, fadiga acentuada e queda do estado geral. O quadro clínico, associado à presença de pancitopenia com anemia hemolítica intravascular de padrão paroxístico. nos indicou como diagnóstico provável hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

Neste contexto, o quadro de IRA poderia ser justificada por evento trombótico em vasos renais ou pela deposição de hemossiderina nas células tubulares em conseqüência de intensa hemólise intravascular. A presença de USG Doppler normal nos ajudou a excluir o diagnóstico de trombose renal, corroborando a hipótese de deposição tubular de hemossiderina.
O diagnóstico de HPN foi posteriormente confirmado com citometria de fluxo, evidenciando 78% de granulócitos com ausência de CD 55 e CD 59. A biópsia renal confirmou presença de Necrose Tubular Aguda com deposição de hemossiderina. Para maiores detalhes quanto à fisiopatologia da HPN, tal como para os diferentes padrões de acometimento renal, vide revisão contida no Material de Apoio.

Consulte também: Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Necrose tubular aguda13,45
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune12,18
Microangiopatia trombótica36,55
Infiltração leucêmica do tecido renal33,19
Nefrite lúpica classe IV – crescêntica4,62

Total:   238

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