Caso 81: Paciente com hepatite crônica por vírus C evolui com insuficiência renal aguda (Prévia)

Paciente com 45 anos, masculino, branco, divorciado, agente administrativo, natural de Três Lagoas-MS e procedente de Ribeirão Preto. Data da admissão: 26/03/08.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há 15 dias iniciou quadro de diarréia líquida, esverdeada, inicialmente com 3 a 4 episódios por dia, associado a febre não aferida nos três primeiros dias. Posteriormente, o quadro foi acompanhado de cólicas, náuseas e vômitos. Na admissão pelo Serviço de Gastroenterologia relatava astenia, fraqueza e redução importante do volume urinário. Negava aumento do volume abdominal, gengivorragia, epistaxe, mas apresentou um episódio de vômito com raias de sangue.

ANTECEDENTES
Necrose asséptica da cabeça do fêmur em 1998, sem causa aparente. Cirrose hepática Child-Pugh A por vírus da hepatite C e alcoolismo. Fez uso de 5 a 6 garrafas de cerveja/dia e 3 a 4 doses de aguardente por 19 anos, mas parou há 2 anos. Ex-usuário de cocaína, também interrompido há 2 anos. Medicações em uso: Aldactone, peginterferon, ribavirina e filgastrina. Apresentava creatinina de 0,9 mg/dl em janeiro de 2008.

EXAME FÍSICO

  • Bom estado geral, acianótico, anictérico, mucosas úmidas, hipocorado 2+/4+, eupneico, PA: 120×70 mmHg, FC: 60 bpm, FR: 18 irpm, Temp : 37º

  • Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular com dois tempos e sem sopros.

  • Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular fisiológico bilateral e sem ruídos adventícios.

  • Abdômen: Plano, flácido, indolor, sinal do piparote e macicez móvel presentes. Fígado não palpável, baço à 3 cm do rebordo costal esquerdo. Sinal de Giordano negativo.

  • Extremidades: sem edemas.

  • Sistema nervoso: consciente, orientado, fala lentificada, ausência de flapping.

    EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hb: 7,7 g/dl, Ht: 25 %, VCM: 100 FL, HCM: 31,7 PG, Coombs direto: positivo 1+; Plaquetas: 42000, GB: 9100 (Bast: 4%, Neut:84%, Linf: 8% e Mono: 4%), reticulócitos 2,0%, esquizócitos ausentes, DHL 400 U; Glicemia: 81 mg%; Albumina: 2,9 g%; Uréia: 219 mg%, Creatinina: 16,3 mg%, Na:139 mEq/L, K: 7,2 mEq/l, Cálcio iônico: 1,13 mmol/l; Gasometria venosa: pH: 7,28, HCO3: 8,4, PCO2: 35, BE: -23; BT: 1,22, BD: 0,59; INR: 1,6; Urina l: Dens: 1015, proteínas:1+, leucócitos: 10-15/pc e hemácias:250-300/pc ; Proteinúria de 24 hs : não realizada por se encontrar óligo-anúrico;

  • Anti-HCV: positivo, RNA-HCV qualitativo: negativo; Anti-HBs: positivo, HBsAg: negativo; Anti-HIV: negativo; C3: 0,522 (0,9-1,2 G/L), C4: 0,187 (0,1-0,4); FAN: não reagente; Anti DNA nativo: não reagente; Anti-SM: não reagente; ANCA: negativo; Crioglobulinas: reagente;

  • USG abdominal: rins com formas, contornos e dimensões normais

  • ECG: Ritmo sinusal, FC: 104 bpm, onda P achatada, QRS alargado e onda T apiculada.

    Após interconsulta com a Nefrologia foi indicado HD de urgência e biópsia renal no dia seguinte.

Exame Histopatológico: Prof. Dr. Roberto Costa
Departamento de Patologia – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP

Microscopia Óptica:
A biópsia atingiu o córtex e a medula renal. Há 11 glomérulos em condições de estudo sendo um globalmente esclerosado, 3 nos padrões da normalidade, 4 com proliferação endocapilar, 7 com crescentes (5 dos quais envolventes e 3 com componente fibroso), um com necrose segmentar e 7 glomérulos com depósitos em alças capilares (Fig. 1)

figura81iFigura 1

Imunofluorescência:
01 fragmento filiforme de tecido medindo 6,0×0,5×0,5 mm, contido em gaze e embebido em soro fisiológico. A biópsia atingiu o córtex e a medula renal, havendo somente 02 glomérulos em condições de estudo. Soro anti-IgG, anti-IgM, anti-C3, anti-lâmbda, anti-kappa e anti-C1q positivos fortes (+++) em mesângio e alças, global e difuso (Fig 2). Soro anti-fibrinogênio positivo forte em uma pequena crescente. Soro anti-IgA ausente em glomérulos e positivo forte em cilindros tubulares.

figura81iiFigura 2

Diagnóstico:
Glomerulonefrite lúpica, forma proliferativa difusa, correspondente à classe IV da OMS . Indice de Atividade: 11/24 ; Índice de Cronicidade: 3/12.

DISCUSSÃO:
Glomerulonefrite Membranoproliferativa Secundária ao HCV: Inicialmente observamos que o caso tratava-se provavelmente de uma glomerulopatia, pois o paciente apresentava-se com hematúria, proteinúria e queda do complemento. A hepatite C se associa a duas glomerulopatias; a membranoproliferativa tipo I (cerca de 80%) e a membranosa. Tratando-se de um quadro com hematúria importante, queda do complemento, perda rápida da função renal e dosagem de crioglobulinas positiva, a GNMP se colocava como hipótese diagnóstica importante no caso. A anemia normocítica e normocrômica pode ser observada em até 50% dos casos com esse diagnóstico e a plaquetopenia poderia ser explicada tanto por mecanismo autoimune associado ao vírus C como pelo hiperesplenismo. Por esses motivos e por apresentar marcadores para doenças autoimunes negativos, essa foi a nossa principal hipótese diagnóstica, pesando contra apenas a presença de Coombs direto positivo, embora em baixos títulos.

Microangiopatia Trombótica: A princípio essa parecia ser uma hipótese viável em um paciente com história prévia de diarréia seguida de anemia, plaquetopenia e perda da função renal. No entanto, durante a revisão do prontuário percebemos que o paciente já apresentava piora da função associada a hematúria e proteinúria no momento em que iniciou o quadro de diarréia, além disso, a ausência de esquizócitos, o DHL normal e o Coombs direto positivo tornaram esse diagnóstico muito pouco provável.

Glomerulonefrite Aguda Pós-infecciosa: O quadro de evolução rápida para perda da função renal, leucocitúria e hematúria associado à queda isolada do componente C3 em um paciente adulto (apresentam pior evolução) e com processo infeccioso recente é compatível com esse diagnóstico. Esse diagnóstico seria perfeitamente compatível se não fosse o fato do paciente já apresentar piora da função renal, hematúria e proteinúria na apresentação do quadro infeccioso. Nesse caso a ausência do período de latência entre o processo infeccioso e a lesão renal fala contra o diagnóstico e faltaria explicar a presença do teste Coombs positivo.

Necrose Tubular Aguda: Em qualquer paciente sujeito a instabilidades hemodinâmicas e alteração da perfusão renal esse diagnóstico deve ser levantado. O fato deste paciente ser portador de cirrose, ascite e de ter apresentado quadro de vômitos e diarréia prolongada torna esse quadro provável. No entanto, há vários fatores que pesam contra a presença de NTA, pelo menos como causa isolada da insuficiência renal, pois poderia estar associada a outra lesão renal. Dentre as principais alterações que pesam contra esse diagnóstico poderíamos destacar hematúria, Coombs positivo e complemento baixo, que sugerem uma glomerulopatia como evento primário.

Glomerulonefrite Lúpica Classe IV: No momento em que verificamos o laudo anatomopatológico ficamos bastante surpresos com o diagnóstico, pois inicialmente não havia nada que nos levasse a pensar no diagnóstico de LES, e com certeza o paciente não apresenta um quadro sistêmico de LES; apenas uma alteração à biópsia renal altamente sugestiva dessa patologia. Embora a apresentação clínica do quadro renal seja compatível com a classe IV da nefrite lúpica (hematúria, proteinúria, oligúria e perda rápida da função renal), quadro proliferativo difuso, há vários pontos que nos levariam a excluir essa hipótese diagnóstica. Entre os principais argumentos contra destaca-se o FAN e o anti-DNA negativos em um paciente do sexo masculinos sem critérios para LES; esses dados associado ao fato de o paciente apresentar hepatite C com dosagem de crioglobulinas positiva tornava muito mais provável outro diagnóstico. O único dado que se mostra a favor de nefrite lúpica e que não poderia ser explicado pelas outras hipóteses é o Coombs positivo, embora estivesse em baixos títulos. A anemia e a plaquetopenia poderiam ser explicadas tanto pela hepatite C quanto pelo hiperesplenismo. Baseado na biópsia renal, que mostrou glomerulonefrite proliferativa difusa associada a imunoflurescência com padrão “full house”, o diagnóstico firmado pelo patologista foi de nefrite lúpica classe IV, apesar de não haver critérios clínicos para esta patologia. Deve-se discutir agora se o paciente apresenta um quadro primário ou secundário de nefrite lúpica. A hepatite C tem sido associada a quadros de LES em pouquíssimos casos e a associação não é maior do que a ocorrência de LES na população geral. As evidências apontam para uma associação casual, embora venham sendo relatados cada vez mais casos dessa associação. Outra causa secundária importante que deve ser discutida é a de lúpus secundário a drogas, e dentre elas o interferon vem sendo uma causa cada vez mais frequente. De modo diferente das outras drogas o lúpus induzido por interferon tem apresentação clínica semelhante ao quadro clássico ou seja, com alto índice de acometimento renal. No entanto, a grande maioria dos quadros tem FAN positivo em baixos títulos (95%) e a grande maioria também tem anti-DNA positivo (ausente nas outras drogas), além disso, o complemento é normal na grande maioria dos casos. Não há elementos para definir ou excluir, no momento, a hipótese de LES secundário ao uso de interferon.

Consulte também: Lupus Eritematoso Secundário a Drogas

Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Glomerulonefrite membranoproliferativa secundária ao HCV46,60
Microangiopatia trombótica22,33
Nefrite lúpica classe IV3,88
Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa19,42
Necrose tubular aguda7,77

Total:   206

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